病态窦房结综合征

(别名病态窦房结综合症,病窦综合征)

病态窦房结综合症在中医学属“胸痹”、“心悸”、“寒厥”、“眩晕”、“血厥”等范畴。主要按其脉来迟缓或沉迟进行辨证论治,如严重之迟脉、心悸、胸闷,或迟——数脉交替出现等,似可归属于中医学“迟脉证”或“寒厥”之范畴。最早的论述见于《黄帝内经》,如“寒厥者阴气盛,阳气衰”,“其脉迟者病”,“迟者为阴”,表明本病属阴寒证。之后,汉代张仲景在《金匮要略》中说:“寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩则为血不足,趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。”寒气不足则手足厥冷,指出了气血不足是寒厥之病机。在治疗上《内经》首开“寒者温之、虚则补之”之大法。晋代王叔和则提出“迟者宜温药”的观点。时至今日,上述治则仍具有临床指导意义。

病态窦房结综合征,简称病窦综合征,多由冠心病、高心病、风湿性心脏病及各种心肌疾病导致窦房结及其周围组织病变,从而引起窦房传导功能障碍,出现以窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏为主的心律失常,甚则出现晕厥和猝死。由于本病起病隐匿,进展缓慢,发病原因尚未完全明确,故对本病的早期诊断及治疗带来一定的困难。目前,从中医药中寻找治疗病窦综合征的途径已引起广泛的重视。

病因

病窦综合征的常见病因主要有以下几种:

1、寒湿含心

常年野外工作或久居严寒潮湿之地,以及汗出当风,或因失治误治,导致卫气虚弱,无力驱除邪毒等,致寒湿阴毒,侵犯肺卫,卫阳被遏,日久,更易伤及阳气,阳气日衰,邪毒渐进而羁踞于心,祸及心阳,心阳不振则难以推动气血运行,故作迟脉之证。

2、心肾阳虚

素体虚弱,粟赋不足,或高龄年迈,或大病久病之后,导致心肾阳气虚损而致病。肾阳又称“真阳”,主持人体一身之阳气,真火旺则脉动而速,真火微则脉动迟缓。又肾与心一气相通,统属少阴,水火相济以共同维持心体功能,元阳式微,阴寒自生,肾心互济匮乏,以致君火发动无权,病窦乃成。

3、脾虚湿阻

脾阳素虚,或因过食肥腻甘厚之品,或暴饮暴食,忍饥挨饿,或劳力过度,脾胃招损,气机失降失调,中焦壅塞,脾阳失健,运化水湿无权,以致津血水湿积聚化成痰浊,侵入脉道,阻遏阳气,上蒙胸阳,以致心体难启而发本病。

4、瘀血内阻

瘀血常为气虚、气滞或外伤之病理产物,瘀血一旦形成,阻于脉中,又为致病因素。瘀血沉粘于血脉之中,壅塞脉道,致气血流行失畅或堵塞,加之阳虚寒凝,更使瘀积加重脉道不利。

症状

病态窦房结综合征的相关症状有

本病的临床表现轻重不一,可呈间歇发作性。多以心率缓慢所致脑、心、肾等脏器供血不足尤其是脑血供不足症状为主。

轻者乏力、头昏、眼花、失眠、记忆力差、反应迟钝或易激动等,易被误诊为神经官能症,老年人还易被误诊为脑血管意外或衰老综合征。

严重者可引起短暂黑蒙、近乎晕厥、晕厥或阿斯综合征发作。

部分患者合并短阵室上性快速心律失常发作,又称慢-快综合征。快速心律失常发作时,心率可突然加速达100次/min以上,持续时间长短不一,心动过速突然中止后可有心脏暂停伴或不伴晕厥发作。严重心动过缓或心动过速除引起心悸外,还可加重原有心脏病症状,引起心力衰竭或心绞痛。心排出量过低严重影响肾脏等脏器灌注还可致尿少、消化不良。慢快综合征还可能导致血管栓塞症状。

检查

一、心电图

(1)显著而持久的窦性心动过缓。

(2)窦房传导阻滞:严重窦性心动过缓者,常可伴发窦房传导阻滞,窦房传导阻滞可单独发生。

(3)窦性停搏:短暂的窦性停搏可无明显症状,大于8s以上的窦性停搏如不伴有逸搏或逸搏心律者很易发生晕厥或阿-斯综合征。

(4)心动过缓-心动过速综合征(简称慢-快综合征):慢-快综合征在心电图上的主要表现为在心动过缓的基础上出现快速心律失常。

(5)双结病变与传导阻滞:当病变波及窦房结与房室交接区时,可出现两种混合心律失常。

(6)房性期前收缩后代偿间歇异常延长:房性期前收缩后的代偿间歇大部分是不完全性代偿间歇。

(7)室上性心动过速终止后发生长间歇:部分患者在室上性心动过速(包括心房扑动、心房颤动)终止时发生长间歇,尤其是长间歇的时间>2s者。

(8)导致病窦综合征心电图的表现混合出现:病态窦房结综合征由于窦房结的病变程度不同以及其是否合并其他部位的病变等,导致了病态窦房结综合征患者的心电图表现各不相同,既可表现为某一种单独的异常,也可有多种异常心电图表现的共存,从而使心电图的表现更为复杂,所以,应仔细加以鉴别。必要时应作电生理学检查。

二、窦房结功能测定:可对疑患者可选择应用下述方法。

1、阿托品试验:静注阿托品1.5-2mg,注射后1、2、3、5、10、15、20分钟分别描记心电图或示波连续观察,如窦性心律不能增快到90次/分和(或)出现窦房阻滞、交界区性心律、室上性心动过速为阳性。如窦性心律增快>90次/分为阴性,多为迷走神经功能亢进,有青光眼或明显前列腺肥大患者慎用。

2、经食道或直接心房调搏检测窦房结功能:本法是病窦综合征较可靠的诊断方法,特别是结合药物阻滞自主神经系统的影响,更可提高敏感性。经食道插入双极起搏导管,电极置入左房后面,然后接人工心脏起搏器,行快速起搏,频率由每分钟90次、100次、120次,逐渐增至每分钟150次,每次调搏持续1分钟,然后终止起搏,并描记心电图,看窦房结经历多长时间能温醒并复跳,自停止刺激起搏至恢复窦性P波的时间为窦房结恢复时间。病窦综合征者固有心率在80次/分以下(予阿托品2mg加心得安5mg静注后测 定),窦房结恢复时间>1500m.s,窦房传导时间>180m.s。

3、动态心电图监测:可了解到最快和最慢心率、窦性停搏、窦房阻滞等心律失常表现。

4、运动试验:踏车或平板运动试验时,若运动后心率不能明显增加,提示窦房结功能不良。但必须严密监护观察,以防发生意外。

此外,对于少数仍不能确诊的病态窦房结综合征患者,可采用若电生理检查,应测定:

(1)窦房结恢复时间(SNRT,CSNRT):≥1500ms。

(2)窦房传导时间(SACT):>120ms为异常,>160ms有诊断意义。

(3)窦房结固有心率(IHR)。

(4)窦房结电图(SNE)和窦房结不应期(SNERP)。

鉴别诊断

一、鉴别诊断

1、病态窦房结综合综合征与药物、迷走神经张力增高的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞等鉴别  后三种异常经停用药物或降低迷走神经张力,窦性心律失常可以很快消失;而病态窦房结综合综合征治疗困难。

2、病态窦房结综合综合征中的心动过缓-心动过速综合征,应与变异性快-慢综合征相鉴别  Washington首先提出,一种由房性期前收缩未下传导致的心动过缓与短阵心房颤动或心房扑动的组合,在心电图上表现为快-慢综合征。

二、诊断标准

1、主要依据:为窦房结功能衰竭,表现为以下四项中的一项或几项,并可除外某些药物、神经或代谢功能紊乱等所引起者。

A.窦房传导阻滞。

B.窦性停搏:停搏时间持续2s以上。

C.明显的、长时间的(间歇性或持续性)窦性心动过缓(心率常在50次/分以下)。大多数同时有①和(或)②。单独窦性心动过缓者需经运动及药物激发试验证实。

D.心动过缓-心动过速综合征。

2、次要依据:为伴发的心律失常。在主要依据基础上。可有以下表现:

A.阵发性心房颤动或心房扑动以及房性(或交接区性)心动过速,发作终止时在恢复窦性心律前易出现较长间歇。

B.交接区功能障碍:以起搏功能障碍较常见,表现为交接区性逸搏发生在间歇后2s以上,或交接区性心律频率在35次/min以下:亦可出现二~三度房室传导阻滞,此即双结病变。

3、少数病例的诊断依据:

A.慢性心房颤动或心房扑动:有可靠资料说明已经有上述窦房结功能衰竭的主要依据者;或经电转复(或药物转复)恢复窦性心律后出现这种表现者。

B.持久的、缓慢的交接区性心律,心率常在50次/min分以下(窦房结持久的停搏),有时可间断地稍微增快。

并发症

病窦综合征可有眩晕、晕厥、猝死、阿-斯综合征发作等并发症。

1、眩晕  当窦性心动过缓比较严重时,患者可出现眩晕,性格改变、记忆力减退、无力、失眠等症状。

2、晕厥  据统计,晕厥的发生率为41%~69%。心动过速引起的心房停搏是最常见的原因。严重的窦性心动过缓则是少见的原因。

3、阿-斯综合征  病窦综合综合征中发生典型阿-斯综合征的患病率为6.7%~13.3%。它是由于急性心源性脑缺血而产生晕厥或抽搐发作的临床综合征,病情凶险,常常是猝死的先兆。

4、猝死  发生阿-斯综合征时,如未得到及时的抢救或治疗会产生猝死。

分型

结合病窦综合征的病因病机及脏腑虚损情况,山东淄博古方中医疑难病研究所把本病分为以下几种类型:

1、心阳不振

脉象以缓为主,兼可见刭迟脉,同时伴见胸闷、胸痛、头昏、心悸、气短,活动后加剧,或畏寒,四肢欠温,面色咣白。舌质淡,苔薄白。此型一般病情较轻,或病程较短。

2、气阴两虚

脉迟,头晕乏力,胸闷心悸,无明显的畏寒或四肢不温,反见口干咽痛,失眠多梦,烦躁易怒,小溲黄少,大便秘结。舌质暗红少津,舌苔薄黄。

3、痰瘀阻络

脉迟滑或迟涩,胸膈满闷,喉间痰声漉漉,或胸闷气憋,心痛彻背,且痛处固定不移,同时伴见头痛如刺或昏蒙,身倦嗜睡,纳食乏味。舌质紫暗或有瘀斑,舌苔白润。

4、心肾阳虚

心胸憋痛,时时欲仆,甚至昏厥,心悸气短,动则尤甚,面色晦滞,头昏耳鸣,腰酸膝软,小便清长。舌质淡胖边有齿印,脉沉细迟。

中医治疗

病窦综合征若不及时治疗,阳气亏损日久,势必导致阴精不足,最终阴阳俱损,若见到脉象乍疏乍数,或“脱脉”、“疾脉”、“损脉”、“败脉”、“雀啄脉”,并伴见胸闷痛欲绝,冷汗涔涔,气促难以接续等症,则为阴阳离决,心力衰竭之征兆,山东淄博古方中医疑难病研究所提醒应及时采取扶危固脱之措施。

(1)心阳不振

【治法】温通心阳,益气复脉。

(2)气阴两虚

【治法】益气滋阴,养心通脉。

(3)痰瘀阻络

【治法】涤痰通阳,化瘀通络。

(4)心肾阳虚

【治法】温通心肾,益气复脉。

所属部位

胸腹

所属分科

疑难病 内科