多囊卵巢综合征

(别名多囊卵巢症候群)
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多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合症是一种由于性激素反馈调节机制失常而引起的综合征。临床表现为无排卵型月经失调(包括闭经、月经稀少或功能性子宫出血),不育,多毛,肥胖等现象。多囊卵巢综合症经治后,一般预后好,不治疗或长期无排卵则少数患者应注意有发生子宫内膜腺癌可能。

典型表现为卵巢多囊性改变、高雄激素血症和黄体生成素(LH)/卵泡刺激素(FSH)比值增高,并常伴有随年龄增长而日益明显的胰岛素抵抗或高胰岛素血症和高脂血症。

多囊卵巢综合征属于中医"癥瘕"的范畴。其中多囊卵巢综合征的临床表现还与中医的"月经后期"、"月经过少"、"闭经""不孕"等病证相似,主要以月经稀发,月经量少,或闭经、不孕,多毛,肥胖,双侧卵巢增大为其临床特点。《丹溪心法》言:"若是肥盛妇人,禀受甚厚,恣于酒食,经水不调,不能成胎,谓之驱脂满溢,闭塞子宫"。

病因

多囊卵巢综合症古方中医病因病机:

山东淄博古方中医疑难病研究所王教授认为多囊卵巢综合征的发生主要是由于肝脾肾功能失调,痰湿瘀血阻滞胞脉所致。其中与肾的关系最为密切。肾主生殖,为月经之本,月经全借肾水施化,肾气盛,月经如期而至,经调则方能受孕。肾气虚,阳气不足,命门火衰,不能化气行水,水湿凝聚,或肾虚脾失温煦,健运失职,水湿不运,聚湿生痰,痰湿阻滞胞宫,冲任不通,经血不行,则月经后期,量少,闭经;不能摄精成孕,则不孕;或肝郁气滞,血行不畅,形成血瘀,或肝郁化火,煎熬津液,炼液成痰,痰湿瘀血互结胞中,或肝旺乘脾,脾失健运,蕴湿成痰,阻于胞中,冲任受阻,二脉不能相资亦可导致闭经、不孕的发生。

多囊卵巢综合症西医病因病机:

 多囊卵巢综合症其病因一般认为是由于体内过多的雄激素(来自肾上腺或卵巢),在周围组织内转为雌激素,通过对下丘脑、垂体作用,使垂体分泌过多的LH,LH与FSH比例的失调,促使卵巢分泌更多雄激素,从而影响着滤泡的成熟,于是滤泡趋向闭锁而不排卵。也有认为多囊卵巢综合症是与中枢神经系统递质分泌失调或肾上腺皮质功能失调相关。有的多囊卵巢综合症患者血中脱氢表雄酮偏高,尿17——酮、17——羟类固醇水平升高。

症状

多囊卵巢综合征的相关症状有

古方中医症状多囊卵巢综合征诊断:

一、月经异常和不孕,月经稀发居多,闭经次之,偶见功能失调性子宫出血。多发生在青春期,为初潮不规则月经的继续。多数为长期无排卵,有时可有偶发排卵或流产史。

二、多毛,痤疮,极少数有男性化征象(声音低调、阴蒂肥大)。多毛以性毛为主,如阴毛的分布常延及肛周、腹股沟或上伸至腹中线,尚有上唇细须或乳晕周围有长毛出现等。此多为雄激素征象。

三、代谢失调致肥胖或微胖。基础体温多数为持续性单相,阴道脱落细胞无周期性变化。

多囊卵巢综合征古方中医临床症状诊断:

月经异常

月经稀少、闭经,少数可表现为功能性子宫出血。多发生在青春期,为初潮后不规则月经的继续,有时伴痛经。表现为原发性闭经者仅占5%,而51~77%患者,呈现为继发性闭经,初潮年龄正常或延迟,继而月经稀发、月经过少或闭经。仍有规律月经者12%,功血伴黄体不健康22~29%。

多毛

较常见,发生率可达69%(17~83%)。由于雄激素升高,可见上唇、下颌、胸、背、小腹正中部、大腿上部两侧及肛周的毳毛增粗、增多,但多毛的程度与雄激素水平不成比例(受体数、雌激素、SHBG及毛囊对雄激素的敏感性等多种因素影响)。同时可伴痤疮、面部皮脂分泌过多、声音低粗、阴蒂肥大、出现喉结等男性化征象。

不孕

由于长期不排卵,患者多合并不孕症,有时可有偶发性排卵或流产,发生率可达74%(35~94%)。

肥胖

体重超过20%以上,体重指数≥25者占30%~60%。肥胖多集中于上身,腰/臀比例>0.85。多自青春期开始,随年龄增长而逐渐加重。

卵巢增大

少数病人可通过一般妇科检查触及增大、质地坚韧的卵巢,大多需辅助检查确定。

雌激素作用

所有病人都表现为雌激素作用良好。检查时,可见宫颈黏液量多。持续、大量雌激素作用可出现内膜增生过快,非典型性增生,甚至癌变。 

检查

多囊卵巢综合征古方中医实验室检查:

一、黄体生长激素/促卵泡生长激素(LH/FSH)比值≥3。

(二)甾体激素

1.雄激素,包括睾酮(TESTO)、双氢睾酮、雄稀二酮和17酮类固醇升高。由于SHBG降低使游离态雄激素升高。

2.雌激素总量可达140pg/ml,雄二醇相当于卵泡早期水平约60pg/ml,性腺外雌酮生成增加使E1/E2≥1。

3.肾上腺DHEAS生成增加,血浆浓度≥3.3μg/ml,17羟孕酮也增高(正常<200ng/dL),然若≥800ng/dl应考虑为迟发型先天性肾上腺皮质增生症,21羟化酶或11β羟化酶缺陷。若处200~800ng/dl者,应作ACTH试验(Cotrosyn0.25mg iv)注药后60分钟17羟孕酮升高者为先天性肾上腺皮质增生。

(三)泌乳素(PRL):约25-40%患者≥25ng/ml。

(四)胰岛素(insulin);空腹胰岛素升高≥14mu/L,IGF-I升高(正常120mmol/L),血浆IGF-I结合蛋白质降低(正常<300ng/mL)。

(五)阿黑皮素元(proopiomelancortin,POMC)及其衍生物:β-促脂素、β-内啡肽和β-MSH升高,ACTH正常或升高。TSH和GH正常。

二、超声检查

双侧卵巢多囊性增大,被膜增厚回声强。被膜下可见数日较多,直径2~7mm囊状卵泡。卵巢间质回声不均,子宫内膜肥厚,应注意排除子宫和卵巢肿瘤及肾上腺病变。

三、后腹膜充气造影及子宫输卵管造影

目的观察卵巢和肾上腺形态、大小,以鉴高雄激素血症原因。妇科检查可扪及卵巢增大,呈囊性。

四、诊刮和子宫内膜病检

凡≥35岁患者,应作常规诊刮和内膜病检,以了解内膜组织学变化(腺囊型/腺瘤型/不典型增生过长),并排除内膜癌。显微镜下卵巢病理多见卵泡内膜细胞层肥厚增殖和间质细胞增生。

五、内窥镜检查

包括陷窝镜和腹腔镜,腹腔镜检查见双侧卵巢增大,表面包膜增厚、光滑、呈灰白色光泽,其下滤泡鼓起,有新生血管,未

鉴别诊断

多囊卵巢的古方中医鉴别:

多囊卵巢并非多囊卵巢综合征的特征,尚可能是许多腺外或其他腺体病灶所产生表现之一,引起类似于PCOS的临床表现,需加以鉴别

多毛与毛发增多症的病因鉴别

女性多毛(伴或不伴男性化)的病因很多,但其共同特点是存在雌激素相对不足和雄激素(或其作用)增多,使血雄激素升高或雌激素/雄激素比值下降,偶尔也可由于组织对雄激素的敏感性增高所致,部分病人伴有一定程度的男性化表现。

迟发性先天性肾上腺皮质增生

迟发性先天性肾上腺皮质增生临床症状与PCOS极为相似。病人在青春期出现月经不规律,多毛和不育。常见21-羟化酶缺乏。诊断依据是血17α-羟孕酮明显升高,或ACTH试验,17α-羟孕酮反应明显增高。

分泌雄激素肿瘤

卵巢肿瘤如支持-间质细胞瘤、门细胞瘤或肾上腺肿瘤。男性化表现重,雄激素水平接近男性,超声或CT或MRI有阳性发现。

泡膜细胞增殖症

雄激素过高,多数伴多毛。临床上多数发病迟缓。发病年龄大于40岁,绝经前高发,可并发糖尿病、高血压、肥胖、黑棘皮症等。也有表现为闭经、不孕、多毛、子宫内膜增生或腺癌等。本病在卵巢间质内有黄素化泡膜细胞岛形成,而PCOS则没有。舒经酚促排卵及卵巢楔形切除术对PCOS有一定疗效,而对泡膜细胞增殖症通常无效。主要鉴别需依靠术后病理诊断。

高泌乳素血症

10%~30%的PCOS患者血清泌乳素水平轻度升高,应与其他原因引起的高泌乳素血症相鉴别。如垂体腺瘤,甲状腺功能低下,服用药物引起的高泌乳血征。常见的垂体微腺瘤高泌乳血症者虽然闭经、无排卵、泌乳素增高,但FSH和LH及雌激素均低下,MRI有时可发现垂体微腺瘤。

库欣综合征

库欣综合征该征有独特的体征,如满月脸、紫纹、高血压等。血清皮质醇增高,失去昼夜节律。

甲状腺疾病

包括甲亢和甲低。甲亢时T3、T4、SHBG增高,雄激素代谢清除率降低,使血浆睾酮升高致男性化和月经失调。甲低时,雄激素向雌激素转化增加致无排卵。

遗传性多毛症

有家族史,仅单纯性多毛而无PCOS症状和体征。生育力正常。

胰岛素拒抗综合征和黑色素棘皮瘤

为一种脂岛素受体缺陷性疾病(A/B型),可出现类似于PCOS症状体征。其显著特征是,高胰岛素血症和颈、腋部黑色素棘皮瘤。

并发症

多囊卵巢综合征并发症:

肿瘤
持续的、无周期性的、相对偏高的雌激素水平和升高的E1与E1/E2比值对子宫内膜的刺激,又无孕激素抵抗,使子宫内膜癌和乳腺癌发病率增加。据统计≤40岁之子宫内膜癌患者中19~25%合并PCOS。约14%PCOS在14岁内进展为子宫内膜癌。

心血管疾病
血脂代谢紊乱,易引起动脉粥样硬化,导致冠心病、高血压等。

糖尿病
胰岛素抵抗状态和高胰岛素血症、肥胖,易发展为隐性糖尿病或糖尿病。

痤疮
由于多毛所致面部皮脂分泌过多。

不孕症
由于闭经不排卵所致。

分型

多囊卵巢综合症古方中医辨证分型:

多囊卵巢综合征是本虚标实证。肾虚为本,气滞血瘀、痰湿为标,而且两者互为因果。涉及的脏腑主要是肝脾肾,病位在冲任。临床可分为肾虚挟痰,气滞血瘀,痰湿阻滞三型。

l. 肾虚挟痰

主证;月经初潮晚或月经稀发,童少,色淡质稀,渐至闭经,偶有月经量多,崩漏,婚后不孕,腰膝酸软,头晕耳鸣,畏寒肢冷,大便溏薄,或肥胖,多毛,舌质谈或淡胖,边有齿痕,苔薄白,脉沉细无力。

分析:证属肾虚,命火不足,不能化气行水,亦不能温煦脾土,脾失健运,水湿不化,聚湿成痰,肾虚精血不足,冲任血少,加之痰湿阻滞胞中,故而月经稀发,量少,闭经;肾虚不能摄精成孕则不孕;冲任不固,则月经量多,崩漏;腰失所养则腰膝酸软;阳气不能温煦机体则畏寒肢冷;脾失健运则大便溏薄;舌脉为肾虚挟痰之象。

2. 气滞血瘀

主证:月经后期,量少,色暗有块,甚至经闭不行,不孕,精神抑郁,或烦躁易怒,小腹胸胁及乳房胀痛,舌质暗或有瘀点,脉弦涩。

分析:情志不遂,肝气不舒,肝郁气滞,血行不畅致血瘀,瘀血阻滞冲任胞脉,闭塞不通则月经后期甚或闭经,不孕;肝失疏泄则精神抑郁;气机不畅则肝经所过之处胀痛;舌脉为气滞血瘀之象。

3. 痰湿阻滞

主证:月经后期,童少,或闭经,形体肥胖,多毛,平素带下量多色白质调,胸闷头晕,嗜睡倦怠,呕恶,喉间多痰,舌质淡体胖大,或边有齿痕,苔白腻,脉沉儒,或沉滑。
分析:肝郁克伐脾土,脾失健运,水湿不化精微,反聚为痰,痰湿阻滞冲任,胞脉闭塞不通,则月经后期甚或团经;不能摄精成孕则不孕;痰湿下注,任脉不固,带脉失约,则带多质稠;痰湿阻滞中焦,则呕恶;气机不畅,则胸闷;上蒙清窍则头晕;清阳不升则嗜睡倦怠;舌脉为痰湿内蕴之象。

中医治疗

多囊卵巢综合征古方中医辩证治疗:

1. 肾虚挟痰

治法:温肾调经,燥湿化痰。

2.气滞血瘀

治法:行气活血,祛瘀通经。

3. 痰湿阻滞

治法:理气化痰,活血通络。

预防

早期诊断、早期治疗、注意随访观察、积极防治并发的肿瘤及心血管疾病。

所属部位

二阴

所属分科

疑难病 肿瘤科 妇科