肝硬化

(别名臌胀)

肝硬化是由于多种有害因素长期、反复损害肝脏的结果,为临床上常见的慢性肝脏疾病。已知病因有病毒性肝炎,寄生虫病,胆道疾病,酒癖和铜铁代谢紊乱等。各种致病因素长期对机体的损害,导致广泛的肝实质损害,肝细胞坏死,纤维组织增生,肝正常结构紊乱,以致肝脏缩小变硬。

在我国,以病毒性肝炎引起的坏死后性肝硬化为最多见,其次为血吸虫病性肝硬化。胆汁性、酒精性和铜铁代谢紊乱所致的肝硬化较少见。

古方中医认为本病病因病机主要有情志内伤,酒食不节,湿热或盅毒久留,以及疫黄迁延等导致肝、脾、肾三脏受病。

病因

肝硬化是由于多种有害因素长期、反复损害肝脏的结果,为临床上常见的慢性肝脏疾病。已知病因有病毒性肝炎,寄生虫病,胆道疾病,酒癖和铜铁代谢紊乱等。各种致病因素长期对机体的损害,导致广泛的肝实质损害,肝细胞坏死,纤维组织增生,肝正常结构紊乱,以致肝脏缩小变硬。

肝硬化的古方中医病因:

1.酒食不节,损伤脾胃,蕴生湿热,雍阻中焦,脾土雍滞则肝失条达,肝脾同病,水湿内停,气血交阻而成鼓胀.医书云:"少年纵酒无节,多成水鼓"。

2.肝气郁结:肝藏血,性喜条达,若情志不舒,肝气抑郁,失于疏泄,则气机不利,血脉瘀阻.肝郁横逆犯脾胃,脾失运化,则水湿内仃,水瘀互结,痞塞中焦,形成是症.正如古医书云:"鼓胀¨¨¨或由怒气伤肝,渐蚀其脾,脾虚之极,故阴阳不交,清浊相混,遂道不通,郁而化热,热留为湿,湿热相生,故其腹胀大" 。

3.感染邪毒虫积:邪毒虫积由皮表而入,内伤肝脾,瘀阻脉络,蕴结不散,致升降失常,清浊相混,水湿内仃,气,血,水相互搏结,日久而成。

4.久病失治:黄疸失,误治,日久伤肝脾,肝失条达,气机阻滞,病之入络,则气血凝滞;脾虚失运,水湿仃留;肝肾同源,肝病及肾,肾失气化,水湿泛滥,导致血瘀,水聚,形成鼓胀。

肝硬化古方中医病机:

肝硬化的发病机理,代偿期与肝脾两脏关系密切。肝主疏泄,在上述病因作用下,肝失疏泄,导致肝郁气滞,气滞则血瘀,日久引起症积(脾大);或由于湿热内蕴,损伤肝脾,或由于肝气横犯脾胃,均可引起肝脾或肝胃不和诸症。病初以实证为主,稍久则每多虚实相兼。 失代偿期与肝脾肾三脏关系密切。肝脾病久,一则可损伤肝阴,引起肝阴虚或肝血不足,而肝肾同源,每导致肝肾阴虚;二则脾虚日甚,脾失健运,而致水湿内停。初则仅下肢水肿,久则脾病及肾,肾气或肾阳亦虚而无以化水,水湿内停更甚,终致形成水臌,属本虚标实。湿郁化热或原有湿热病邪,湿热交蒸,发为阳黄或使原有黄疸加重,日久可转为阴黄。脾气虚弱,统血无权,或瘀热或阴虚火旺,灼伤血络或血热妄行,均可导致各种出血。病久肝肾阴虚日甚,阴不制阳或血虚生风,肝风内动,则可见扑翼样震颤等症,脾肾阳虚日重,湿浊之邪阻遏三焦,上蒙清窍,或肝郁化火或阴虚生热或湿郁化热,火热煎熬津液成痰,痰热扰心或邪入心包,均可致谵语、神昏等症。

症状

肝硬化的相关症状有

肝硬化的主要临床表现有肝功能减退和门静脉高压所引起的肝脾肿大、腹水、食道静脉曲张及肝性昏迷等。

本病起病和病程较为缓慢,可能潜伏数年之久。病初症状不明显,因肝脏有较强的代偿功能,仅表现有乏力、食欲不振、腹胀不适、大便不规则等,而无明显的体征,此时称为功能代偿期;继之出现脾肿大、蜘蛛痣、肝掌、腹水、浮肿、黄疸、食道静脉曲张、出血、肝性昏迷等症状,表示肝脏损害严重,代偿功能减退,称为功能失代偿期,预后较差。

检查

目前对于肝硬化的最可靠的检查方法仍为肝活体病理学组织检查,由于其存在创伤性和风险性,在诊断过程中有一定的局限性。所以,诊断肝硬化常常依靠血清生化指标和超声、CT及核磁共振检查。

血清生化指标 主要反应在肝纤维化时,指标出现异常而得出诊断结果。肝脏纤维化标记的血清指标,大体上可分为间接指标和直接指标。间接指标反映肝功能改变但不直接反映细胞间质(细胞与细胞之间的物质)的代谢,如血小板计数,凝血机制和肝转氨酶。直接指标反映细胞外间质代谢,肝纤维化的直接标志包括:和基质沉积相关的标志物,和基质降解相关的标志物,和纤维形成相关的化学因子和细胞因子。

超声、CT及MRI检查 超声检查作为临床上对肝脏疾病最常用的影像学检查,具有经济、方便、无创等特点。

CT检查可反应肝硬化患者肝各叶大小比例失调、肝的CT值降低、肝变形、腹水、脾肿大等情况。此外,当肝硬化发展到晚期时,CT检查可以发现脾脏大小与肝硬化程度存在关联性。

核磁共振成像技术(MRI)已广泛应用于临床,目前,针对于肝硬化诊断的MRI为核磁共振弹性成像(MRE)技术。MRE可以诊断肝纤维化的分期,测量的精度高,空间分辨率高。

鉴别诊断

肝硬化常需要与下列疾病进行鉴别:

1.肝硬化的临床表现比较复杂,需与有类似表现的疾病相鉴别。腹水需与下列疾病鉴别:

(1)结核性腹膜炎:肝硬化腹水初起,且进展较快时,可有腹部胀痛,触诊有压痛,需与结核性腹膜炎鉴别。后者有结核中毒症状,腹部可有柔韧感,压痛及反跳痛,症状及体征持续不退,腹水性质为渗出液,极少数可为血性腹水。

(2)癌性腹膜炎:腹腔脏器的癌瘤可转移至腹膜而产生腹水。年龄在40岁以上,起病快发展迅速,腹水可呈血性,腹水中可找到癌细胞。

(3)卵巢癌:特别是假黏液性囊性癌,常以慢性腹水为临床表现,病情进展缓慢,腹水呈漏出液,有时造成诊断困难,妇科及腹腔镜检查有助于诊断。

(4)缩窄性心包炎:可有大量腹水、易误诊为肝硬化,但静脉压升高、颈静脉怒张,肝大明显,有奇脉,心音强、脉压小等表现可资鉴别。

(5)巨大肾盂积水及卵巢囊肿:较少见,无移动性浊音,无肝病表现,前者肾盂造影,后者妇科检查可助诊断。

2.上消化道出血需与消化性溃疡、出血性胃炎,胃黏膜脱垂、胆道出血等相鉴别:

(1)消化性溃疡出血:常有溃疡病史,脾不大、无脾功能亢进表现。但与肝硬化同时存在,则鉴别困难。急诊内镜有助诊断。肝硬化病人因食管静脉曲张破裂出血者占53%。其余为溃疡病或胃黏膜病变。

(2)出血性胃炎:可有诱因如酗酒、药物等引起,可有胃痛。与肝硬化合并存在胃黏膜病变时,鉴别困难。可靠的诊断法是急诊内镜检查。

(3)胆道出血:较少见,常有上腹剧痛、发热、黄疸、胆囊肿大压痛等,呕血常在腹部剧痛后发生。胃镜检查,或止血后作逆行胰胆管造影或经皮经肝胆管造影,可发现胆道系统病变。

以上各种出血均可在必要时选择腹腔动脉造影法进行鉴别诊断。造影药在出血部位逸出而显影。根据解剖部位可以推断出血的来源。

(4)脾大:需与其他原因所致的疾病鉴别,如疟疾、白血病、霍奇金病、血吸虫及黑热病等。疟疾有反复发作史,血中可查到疟原虫。慢性粒细胞性白血病末梢血白细胞可达10×109/L以上,分类中有幼稚粒细胞,骨髓检查可确诊。霍奇金病常伴淋巴结肿大,依靠淋巴结活检可确诊。黑热病在我国已少见,偶有个别病例,不规则发热、鼻出血、牙龈出血、贫血及末梢血白细胞显著减少(3.0×109/L以下),骨髓检查或脾穿刺可找到利杜体。血吸虫病有反复疫水接触史,血吸虫环卵试验、血吸虫补体结合试验及皮肤试验等检查为阳性。直肠黏膜活检可找到血吸虫卵。可做粪便孵化试验。

并发症

肝硬化常见的并发症包括:

肝硬化往往因引起并发症而死亡,上消化道出血为肝硬化最常见的并发症,而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因。因此肝硬化的原则是:合理饮食营养、改善肝功能、抗肝纤维化治疗、积极防治并发症。

1.肝性脑病。是最常见的死亡原因。除上述人体循环性脑病所述原因外,在肝脏严重受损时,加存在以下诱因,也易导致肝性脑病。①上消化道出血是最常见的诱因。 ②摄入过多的含氮物质,如饮食中蛋白质过多,口服胺盐、蛋氨酸等。③水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。④缺氧与感染。 ⑤低血糖。⑥便秘。⑦催眠、镇静剂及手术。

2.上消化道大量出血。上消化道出血为最常见的共发症,多突然发生,一般出血量较大,多在1000ml以上,很难自行止血。除呕鲜血及血块外,常伴有柏油便。其中门脉高压性因素有六种,以食管胃底曲张静脉破裂出血多见,其他出血原因如急性出血性糜烂性胃炎、贲门粘膜撕裂综合征等。

3.感染。肝炎肝硬化患者常有免疫缺陷,可有发热、恶心、呕吐与腹泻,严重者有休克。患者腹水迅速增长,腹部可有不同程度的压痛和腹膜刺激征,腹水多为渗出液,但因渗出的腹水常被原有的漏出性腹水所稀释,其性质可介于漏出与渗出液之间。肝硬化易并发各种感染如支气管炎、肺炎、结核性腹膜炎、胆道感染、肠道感染、自发性腹膜炎及革兰氏阴性杆菌败血症等。

4.原发性肝癌。肝硬化和肝癌关系令人瞩目,推测其机理可能是乙型肝炎病毒引起肝细胞损害继而发生增生或不典型增生,从而对致癌物质(如黄曲霉素)敏感,在小剂量刺激下导致癌变。据资料分析,肝癌和肝硬化合并率为84.6%,显示肝癌与肝硬化关系密切。

5.肝肾综合征:肝硬化患者由于有效循环血容量不足等因素,可出现功能性肾衰,又称肝肾综合征。其特点为自发性少尿或无尿、稀释性低钠血症、低尿钠和氮质血症。肝硬化合并顽固性腹水且未获恰当治疗时可出现肝肾综合征。其特征为少尿或无尿、氮质血症、低血钠或低尿钠、肾脏无器质性病变,故亦称功能性肾功能衰竭。

分型

肝硬化的古方中医病因病机,一般分为以下几型:

1.肝气郁结证:

证候:胁肋胀痛或窜痛,急躁易怒,纳差或食后脘腹胀满,恶心嗳气,脉弦,舌质淡红,苔薄白或薄黄。

证候分析:肝脉布胁肋,肝郁气滞,经脉不利,故胁肋胀痛或窜痛。肝失疏泄,气机郁滞不畅,故情志急躁易怒。肝气横犯脾胃,脾胃升降失调,而有纳差、脘腹胀满、恶心、嗳气等症。

2.脾虚湿盛证:

证候:纳差或食后脘腹胀满,便溏或粘滞不畅,恶心或呕吐,口淡不欲饮,气短,乏力,面色萎黄,下肢水肿,脉沉细或细弱,舌质淡胖多齿痕,苔白腻。

证候分析:脾主运化,脾虚失运,水谷不化,出现纳差、食后脘腹胀满、便溏、恶心呕吐、下肢浮肿、舌胖苔腻等症。脾气虚弱,气血生化无源,出现气短、乏力、面色萎黄、脉细弱等症。

3.湿热内蕴证:

证候:身目发黄,胁肋疼痛,脘闷纳呆,恶心呕吐,倦怠无力,小便黄赤,大便秘结或溏,脉弦滑或滑数,舌红,苔黄腻。

证候分析:湿热之邪蕴结,熏蒸脐胆,胆汁不循常道而外溢,故见身目发黄。肝失疏泄,脾胃升降失调,而出现肝胃不和或肝脾不调诸症。小便黄赤,舌红,苔黄腻,脉滑数等为湿热之象。

4.肝肾阴虚证:

证候:胁肋隐痛,劳累加重,两眼于涩,腰酸腿软,手足心热或低烧,口干咽燥,脉弦细或细数,舌红少苔。

证候分析:肝经阴血不足,肝脉失养,而有胁肋隐痛;不能上滋于目,则可两眼干涩。肾主骨,腰为肾之府、肾阴不足,可致腰酸腿软。阴虚生热,可出现手足心热、低烧、口干咽燥、脉数、舌红等症候。

5.脾肾阳虚证:

证候:脘腹胀大,如囊裹水,状如蛙腹,脘闷纳呆,便溏或五更泄泻,小便不利,腰腿酸软,阳萎,形寒肢冷,下肢水肿,脉沉细,舌质淡胖,苔白滑。

证候分析:脘闷、纳呆、便溏为脾虚见症。五更泄泻、腰腿酸软、阳萎为肾虚见症。脾肾阳虚,不能温养形体,而见形寒肢冷;不能运化及蒸腾水液,以致小便不利,水湿潴留而出现腹水及下肢水肿。脉细、舌淡胖、苔白滑为阳虚停湿之象。

6.肝血瘀证:

证候:胁痛如刺,痛处不移,或胁肋久痛,肋下症块,朱砂掌或蜘蛛痣色暗,或腹壁青筋暴露,脸色晦暗,脉弦或涩,舌质紫暗或有瘀斑。

证候分析:瘀血阻滞肝脉,或久病人络,而致胁痛如刺,痛处不移。瘀血积而成症块。瘀阻经脉,血行障碍,而见朱砂掌、蜘蛛痣、腹壁青筋暴露以及舌质紫暗等症。

预防

肝硬病变前的古方预防:

(一)积极防治原发病。

肝硬变是由不同原因引起肝脏弥漫性炎症及广泛的肝实质变性逐渐发展的一个后果。要预防肝硬变形成,首先要重视对各种原发病的防治。在我国,病毒性肝炎引起肝坏死演变成肝硬变最为多见,因此,积极防治病毒性肝炎至关重要。皿吸虫病是我国南方十几个省份的流行性传染病,虽然得到了有效的控制,但远非绝迹,必须继续做好血防工作。心源性肝硬变,是各种心脏病因心功能不全,慢性心衰引起肝脏长期郁血所致,有效地防治各种心脏病,控制心力衰竭,才能防止心源性肝硬化的发生。

(二)思想开朗,精神振作。

肝脏与精神情志的关系非常密切。中医认为,肝为刚脏,将军之官,主谋虑,性喜条达,肝主疏泄,输送胆液,肝能藏血。如果情绪不佳,精神抑郁,暴怒激动,均可影响肝的机能,以致肝气郁结,气郁化火,动血伤络,疏泄失常,胆液不循常道,泛滥肌肤发生黄疸,或气滞血瘀,变生癥块积聚,产生各种病变。如果患了各种慢性肝脏疾病,再加上精神抑郁,意志消沉或忧思恼怒,那么病变的发展就会加速。反之,虽然患了肝病,如能思想开朗,精神振作,使肝脏正常发挥其生理机能,疾病就会逐步得到控制,并能治愈。

(三)适当休息,逐步锻炼。

肝硬变前之慢性肝病阶段,不应千篇一律地强调休息。实践证明,患者能正确地对待疾病,保持乐观,振奋精神,适当休息,逐步锻炼,症状能很快获得改善,肝功能逐步好转,以至完全康复。相反,有的患者长期休息,甚至完全卧床,反而症状增多,肝功能长期不见好转,甚至恶化。因此,关于休息的问题,必须根据病情作具体分析。活动期病人(有黄疸,食欲减退及乏力等明显症状,肝功能异常,谷-丙转氨酶增高等),应多休息,或以休息为主,辅以轻度活动;非活动期或恢复期,应逐步做到以活动为主,进行有益的体育锻炼,如太极拳、练功十八法、内养气功锻炼,并从一般活动逐步过渡到半天工作及全天工作,但仍应避免过度疲劳或过重劳动。

(四)注意禁酒忌烟。

(五)选用护肝保肝药物。

(六)注重饮食调摄。

禁忌

肝硬化病变前的预防:注意禁酒忌烟。

酒能助火动血,戕胃伐肝,长期嗜饮,可引起营养不良,肝脏中毒,导致营养性或酒精性肝硬变,使肝脏的各种机能明显减退,肝细胞变性坏死,纤维组织增生,白蛋白、凝血酶原、纤维蛋白原、维生素K等合成减少,容易引起各种出血。长期嗜烟,不利于慢性肝病的稳定和功能恢复,可加速肝硬变的进程,还有促发肝癌的危险。所以,在肝硬变前期慢性的肝病阶段,应以健康为重,当与烟酒断交。

代偿期的养护:应绝对禁酒,忌辛辣刺激之品和坚硬及生冷食物。

应避免接触对肝脏有害的物质如砷、有机磷、丙酮等。慎用与忌用异烟肼、巴比妥类和其它镇静剂及各种麻醉性药品。

所属部位

胸腹

所属分科

内科