类风湿关节炎

(别名尪痹,痹证,类风湿病)

类风湿关节炎属于中医学“痹证”的范畴,有热痹和寒痹之分。其病因至今并不十分明了,目前大多认为其是人体自身免疫性疾病,亦可视为一种慢性的综合征,表现为外周关节的非特异性炎症。此时患病关节及其周围组织呈现进行性破坏,滑膜炎持久反复发作,可导致关节内软骨和骨的破坏,关节功能障碍,甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官,故本病又称为类风湿病。类风湿关节炎的发病率女性高于男性,女性是男性的2~3倍;欧美国家的发病率明显高于国人。

病因

类风湿性关节炎的中医病因:

禀赋不足或调摄不慎,嗜欲无节,致气血肝肾亏损,肝主筋,肾主骨,肝肾既虚,则无以充养筋骨,至虚之处,即容邪之所,风寒湿邪乘虚而入,内外合邪,即成斯疾。 中医认为本病是在肝肾亏虚的内因基础上,遭受风寒湿外邪而致病。

类风湿性关节炎的中医病机:

类风湿性关节炎的病机,主要为肝肾亏损和外邪入侵两个方面:

1.肝肾亏损:肝主筋、肾主骨,筋骨既赖肝肾精血津液的充养,又赖肝肾阳气的温煦,如因先天禀赋不足,或因饮食不节、惊恐、郁怒,使肝肾精气受损,或阳气受损,损伤肝肾,一方面致营卫气血涩滞不行,壅遏于骨节周围而化热,酿痰、留瘀,使关节肿胀变形疼痛,屈伸不利,另一方面,又因卫外不固,易于感受外邪,风寒湿热之邪乘虚侵入,阻遏营卫,壅滞经络,深入筋骨,促使病情加重。

2.邪气入侵:正气不足,则邪气易侵,如汗出当风,居住湿地、以致风寒湿等外邪侵入。风邪善行而数变,游行全身,使多处关节患病。寒邪凝滞收引,不仅使筋骨屈伸困难,也使营卫气血阻滞不行,疼痛难忍,湿邪粘滞凝着,阻遏气血,以致患处肿胀,缠绵不愈,受于热邪,犯于经络血脉,热的津液,血热互结,津受热熬,化而为痰,热痰瘀阻于关节,以致关节肿胀、畸形。 因此可见,中医认为RA的病机是肝肾气血营卫内虚是内因,风寒湿热侵袭是外界条件,经络气血瘀阻是病机结果。

类风湿性关节炎的西医病因:

病因尚未完全明确。类风湿性关节炎是一个与环境、细胞、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病。

1.细菌因素 实验研究表明A组链球菌及菌壁有肽聚糖(peptidoglycan)可能为RA发病的一个持续的刺激原,A组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原,刺激机体产生抗体,发生免疫病理损伤而致病。支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似,但不产生人的RA所特有的类风湿因子(RF)。在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质,提示细菌可能与RA的起病有关,但缺乏直接证据。

2.病毒因素 RA与病毒,特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。研究表明,EB病毒感染所致的关节炎与RA不同,RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性。在RA病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗EB病毒—胞膜抗原抗体,但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。

3.遗传因素 本病在某些家族中发病率较 高,在人群调查中,发现人类白细胞抗原(HLA)-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与RA的发病有关,患者中70%HLA-DW4阳性,患者具有该点的易感基因,因此遗传可能在发病中起重要作用。

4.性激素 研究表明RA发病率男女之比为1∶2~4,妊娠期病情减轻,服避孕药的女性发病减少。动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高,雄性发病率低,雄鼠经阉割或用β-雌二醇处理后,其发生关节炎的情况与雌鼠一样,说明性激素在RA发病中起一定作用。

症状

类风湿关节炎的相关症状有

类风湿关节炎常见中医证候要点:

1.风湿痹阻证:肢体关节疼痛、重着,或有肿胀,痛处游走不定, 关节屈伸不利,舌淡红苔白腻。

2.寒湿痹阻证:肢体关节冷痛,肿胀、屈伸不利,局部畏寒,得寒痛剧,得热痛减,舌胖,舌质淡暗,苔白腻或白滑。

3.湿热痹阻证:关节肿痛,触之灼热或有热感,口渴不欲饮,烦闷不安,或有发热,舌质红,苔黄腻。

4.痰瘀痹阻证:关节肿痛日久不消,晨僵,屈伸不利,关节周围或皮下结节,舌暗紫,苔白厚或厚腻。

5.气血两虚证:关节肌肉酸痛无力,活动后加剧,或肢体麻木,肌肉萎缩,关节变形;少气乏力,自汗,心悸,头晕目眩,面黄少华,舌淡苔薄白。

6.肝肾不足证:关节肌肉疼痛,肿大或僵硬变形,屈伸不利,腰膝酸软无力,关节发凉,畏寒喜暖,舌红,苔白薄。

检查

类风湿性关节炎患者常做的检查包括:

1.血细胞沉降率 大多数患者血细胞沉降率增快,尤其是在急性期。

2.血红蛋白含量 略低于正常,晚期病例则可出现轻度贫血,血红蛋白含量大多在8~10g之间。

3.抗链球菌溶血素O(ASO)、类风湿因子(RF) 典型的类风湿患者可以出现抗链球菌溶血素O试验阳性,类风湿因子多为阳性。

4.免疫球蛋白检查(IgM,IgG) 大约70%的类风湿患者可以出现IgM异常,IgG多为阳性。

5.关节液检查 在受损关节中抽出的关节液多混浊,但无细菌,关节液的黏滞度较正常为低。镜检下显示关节液内无结晶物

6.X线检查 于X线平片上可以发现以下改变:

(1)软组织肿胀:显示关节囊阴影增大。

(2)关节间隙变窄:由于软骨受累及缺损所致。

(3)关节周围骨质疏松:显示关节周围骨质中的骨小梁减少、萎缩及变细。

7.其他影像学检查 CT及MRI成像技术可酌情选用,尤其是对早期病例。

鉴别诊断

类风湿性关节炎常需要与下列疾病进行鉴别:

1.增生性骨关节炎 发病年龄多在40岁以上,无全身疾病。关节局部无红肿现象,受损关节以负重的膝、脊柱等较常见,无游走现象,肌肉萎缩和关节畸形边缘呈唇样增生或骨疣形成,血沉正常,RF阴性。

2.风湿性关节炎 本病尤易与类风湿性关节炎起病时相混淆,下列各点可资鉴别:①起病一般急骤,有咽痛、发热和白细胞增高;②以四肢大关节受累多见,为游走性关节肿痛,关节症状消失后无永久性损害;③常同时发生心脏炎;④血清抗链球菌溶血素“O”、抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性,而RF阴性;⑤水杨酸制剂疗效常迅速而显著。

3.结核性关节炎 类风湿性关节炎限于单关节或少数关节时应与本病鉴别。本病可伴有其他部位结核病变,如脊椎结核常有椎旁脓肿,二个以上关节同时发病者较少见。X线检查早期不易区别,若有骨质局限性破坏或有椎旁脓肿阴影,有助诊断。关节腔渗液作结核菌培养常阳性。抗结核治疗有效。

4.银屑病性关节炎 关节反应与类风湿关节炎相似,也常累及小关节及大关节,但在患者身体上可观察到银屑病的皮损(经皮肤科医生证实)。

5.其它结缔组织疾病(兼有多发性关节炎者)

(1)系统性红斑狼疮与早期类风湿性关节炎不易区别,前者多发生于青年女性,也可发生近端指间关节和掌指关节滑膜炎,但关节症状不重,一般无软骨和骨质破坏,全身症状明显,有多脏器损害。典型者面部出现蝶形或盘状红斑。狼疮细胞、抗ds-DNA抗体、Sm抗体、狼疮带试验阳性均有助予诊断。

(2)硬皮病,好发于20~50岁女性,早期水肿阶段表现的对称性手僵硬、指、膝关节疼痛以及关节滑膜炎引起的周围软组织肿胀,易与RA混淆。本病早期为自限性,往往数周后突然肿胀消失,出现雷诺氏现象,有利本病诊断。硬化萎缩期表现皮肤硬化,呈“苦笑状”面容则易鉴别。

(3)混合结缔组织病临床症状与RA相似,但有高滴定度颗粒型荧光抗核抗体、高滴度抗可溶性核糖核蛋白(RNP)抗体阳性,而Sm抗体阴性。

(4)皮肌炎的肌肉疼痛和水肿并不限于关节附近,心、肾病变也多见,而关节病损则少见。ANA(+),抗PM-1抗体,抗Jo-1抗体阳性。

6.痛风 早期症状与类风湿关节炎相似,尤其是小关节的炎性反应。但本病以男性为多发,且血尿酸含量明显增高,其发作与饮食成分密切相关。

并发症

类风湿性关节炎常见的并发症包括:

1.肺炎:由于免疫能力下降,遭受细菌感染,患者常合并肺炎。

2.泌尿系统感染:风湿性关节炎患者若日常生活不注意,或者患感冒后,常容易发生泌尿系感染。

3.柯兴氏综合征:患者若用激素时间过长,常因体内肾上腺皮质功能受到抑制而并发柯兴氏综合征。常见症状主要有满月脸、水牛背、体重增加等。

4.口腔溃疡:风湿性关节炎患者在服用免疫抑制剂之后常出现口腔溃疡,此外还可出现恶心呕吐、厌食、皮疹、味觉消失等不良反应。

5.传染病:患者由于患此病的时间太久,自身免疫功能下降,当社会上流行某些传染病时,比正常人更易受到传染。

6.病情严重者,可出现畸形位骨性强直,甚至关节脱位。

分型

根据类风湿性关节炎的病因病机,一般分为以下几型:

1.湿热型

症候:起病急,关节红肿疼痛,不可触压,屈伸不利,晨起僵硬,发热有汗,心烦口渴,小便黄赤,舌苔黄,脉数。此型见于RA的急性发作期。

2.寒湿型

症候:关节剧痛,不可屈伸,甚至强直拘紧,时轻时重,遇寒加重,得热缓解,每遇阴雨天加重。舌苔薄白,脉弦紧或濡缓。此型多见于RA慢性期。

3.肝肾两虚型

症候:关节疼痛长期反复发作之后,关节拘挛不利,局部常有轻度的灼热红肿,疼痛多以夜间明显,或无明显关节局部症状。同时有头晕目眩,耳鸣咽干,心烦,手足心热,夜寐不安,腰膝酸软,脉细数,舌光红。此型见于RA慢性期。

4.肾阳(气)虚型

症候:关节疼痛长期反复发作后,骨节僵硬,活动受限,疼痛不重或不痛,头昏耳鸣,畏寒自汗,腰膝酸软,小便清长,面色淡白,舌质淡,薄白苔,脉沉细弱,此型多为RA晚期病例,关节多已明显畸形。

中医治疗

类风湿性关节炎的中医辨证治疗:

1.湿热型

湿热重者治宜清热利湿、活血通络。

方药:宣痹汤合二妙散加减,防已,山栀,黄柏,连翘,赤小豆,滑石,半夏,蚕砂,杏仁,牛膝,赤小豆,薏苡仁。

热毒为主者治宜清热解毒,活血凉血通络。

方药:四妙勇安汤加味,玄参,生地,银花,生甘草,毛冬青,白花蛇舌草,当归,牛膝,赤芍,萆薢,薏仁,老鹤草

2.寒湿型

治法:温阳祛寒止痛。

方药:乌头汤,麻黄,乌头,黄芪,芍药,甘草,蜂蜜。

3.肝肾两虚型

治法:滋阴补肾,养血和血,畅筋骨、利关节。

方药:六味地黄合四物汤加味,熟地黄,山萸肉,干山药,泽泻,牡丹皮,白茯苓,白芍药,川当归,川芎,桑枝,伸筋草,稀莶草,续断,枸杞。

4.肾阳(气)虚型

治法:温阳益气、活血通络。

方药:桂附地黄汤,党参,黄芪,桂枝,附子,地黄,山萸肉,山药,茯苓,泽泻,丹皮。

禁忌

类风湿关节炎患者的注意事项包括:

1.饮食调养

类风湿性关节炎患者长期慢性消耗,常有底热肌肉萎缩、贫血等症状,以及蛋白质维生素不足,全身骨质疏松等。因此应增加优质蛋白质和高维生素食物及钙剂的摄入。合理饮食不仅能调理身体各种机能,增强抵抗力的同时,达到治疗类风湿性关节炎的作用。

2.避免感冒,预防细菌感染

因为这些因素会使病情加重,一旦感冒或感染,抵抗力下降, 类风湿性关节炎将会乘机而入,因此积极针对治疗非常重要。

3.注意劳逸结合,有充分的休息和睡眠时间

在急性病期应绝对卧床休息,慢性期稳定期切不可因关节疼痛而放弃功能锻炼。适当的进行体操、关节操、太级拳等锻炼,会在一定程度上减缓类风湿性关节炎的发病。

4.注意保暖、难免受寒、受潮

中医认为,风、寒、湿是 类风湿性关节炎的重要发病诱因,大多数患者受天气变化等刺激而使关节僵硬、肿胀、疼痛,往往使平时处于稳定期的患者前功尽弃。

5.患者病变关节尽可能处于正常功能状态

类风湿性关节炎患者可出现关节畸形、活动受限,个别关节可能完全不能活动,因而影响工作和日常生活,甚至部分晚期病人生活不能自理。所以为了防止这种不良后果产生,应该遵循医生嘱咐,使病变关节尽可能处于正常功能状态。

所属部位

四肢

所属分科

内科