慢性肾功能衰竭

(别名尿毒症)

慢性肾功能衰竭属中医学“关格”、“癃闭”、“虚劳”、“水肿”、“腰痛”等范畴,是指各种肾脏疾病引起的缓慢进行性肾功能损害,最后导致尿毒症和肾功能完全丧失,引起一系列临床症状和生化、内分泌等代谢紊乱组成的临床综合征。从原发病起病到肾功能不全的开始,间隔时间可为数年到十余年。慢性肾功能衰竭是肾功能不全的严重阶段。按肾功能损害的程度,可分四期,即肾功能代偿期、氮质血症期、肾功能衰竭——尿毒症早期、肾功能衰竭终末期——尿毒症晚期。

慢性肾功能衰竭患者本虚多属脾肾亏虚,而脾肾亏虚是痰、瘀产生的主因。脾失输布,不能“升清”,肾失开合,不能“泌浊”,故湿浊或痰湿内停,停而成饮,凝聚成痰。慢性肾脏病病程中见胸闷脘痞,纳呆,恶呕,身重困倦,甚至神识昏蒙,均为湿浊或痰湿作祟的表现。慢性肾衰竭患者病程较长,可因脾肾气虚无力推动致瘀,或脾肾火衰,温煦无权而致瘀,或阴虚火旺灼血为瘀,或湿浊痰阻,气机不畅,郁而成瘀。所以慢性肾衰竭患者瘀血证候极为多见,症状常见面色黧黑或晦黯,肌肤甲错,肢体麻木,局部固定性疼痛,舌质紫黯或有瘀点、瘀斑,舌下脉络曲张等。痰湿和瘀血之邪在慢性肾衰病程中广泛存在,因此,当腹膜透析患者腹腔在外邪侵袭、药毒、内伤等因素影响下,痰湿和瘀血之邪易在腹腔受损络脉处停聚、互结,日久则积于腹部络脉,使腹腔络脉功能减退,甚至丧失,病理表现为腹膜纤维化。

病因

慢性肾功能衰竭的中医病因:

本病的病因甚为复杂,常包括以下几个方面:

1.禀赋不足、脏腑失健 先天因素引起疾病。

2.久病失治,伤及脾肾患者素有水肿、淋证,腰痛诸疾,若误治、失治,久则湿热不去,损伤脾肾;或一味攻伐、泻下利水太甚,均可伤及阴阳。

3.饮食不节,起居失常劳倦过度。

慢性肾功能衰竭的中医病机:

中医学认为肾为五脏之本、司膀胱气化、主骨生髓。《景岳全书·癃闭》曰:“夫膀胱为藏水之腑,而水之入也,由气以化水,故有气斯有水,水之出也,由水以达气,故有水始有溺”。脾主运化、升清降浊、化生气血。若久病失治,或饮食、起居所复,或感受湿热之邪致脾肾衰败,水液气化不利、健运失司,久则蕴成湿浊、湿热、痰湿和溺毒。而湿浊、湿热等可中困脾胃、下注伤肾,或困遏阳气、或耗伤气阴,终至正愈伤、邪愈盛之危重证候。由于慢性肾衰病程较长,病势笃深,病机变化多端。临床可见气虚推动无力,或湿阻气机,气行不畅,或血虚血脉枯否,或离经之血溢于脉外而致瘀血阻滞。脾肾衰败,中焦不能“受气取汁,变化而赤”,又失下焦肾精的充养而致血虚。湿浊弥漫,在中焦可致胃失和降,而出现恶心、呕吐、纳少等证候;浊邪上蒙清窍则可出现心烦不安、循衣摸床,甚则神昏抽搐。水气太甚,上凌心肺,可致心悸、汗出、喘满不得卧,甚至出现喘脱证候。若血虚生风,肌肤失其濡养可出现筋惕肉瞤、皮肤瘙痒等证候。若气虚推动无力,或有津亏肠燥而出现大便不通的腑实证候。综上所述,慢性肾衰的发病机理以脾肾衰败为本,可表现力气、血、阴、阳的不足,同时可以兼有湿浊、湿热、溺毒、水气、瘀血、肝风、风燥等复杂的标实证候。

慢性肾功能衰竭的西医病因:

1.感染性肾病:如慢性肾盂肾炎、肾结核等。

2.慢性肾小球肾炎:如IgA肾病、膜增殖性肾小球肾炎、局灶节段性硬化性肾小球肾炎和系膜增殖性肾小球肾炎等。

3.中毒性肾病:如重金属中毒性肾病、镇痛剂性肾病等。

4.血管性肾病变:如肾血管性高血压、高血压病、肾小动脉硬化症等。

5.遗传性肾病:如多囊肾、Alport综合征等。

6.全身系统性疾病,如血管炎肾脏损害、多发性骨髓瘤、狼疮性肾炎等。

7.代谢异常所致的肾脏损害:如糖尿病肾病、淀粉样变性肾病及痛风性肾病等。

8.梗阻性肾病:如输尿管梗阻、反流性肾病、尿路结石等等。

症状

慢性肾功能衰竭的相关症状有

慢性肾功能衰竭中医临床症状:

早期,往往仅表现为基础疾病的症状:

1.残余肾单位不能调节适应机体要求时,出现肾衰症状。

2.肾衰病变十分复杂,可累及人体各个脏器,构成尿毒症表现。

3.透析可改善尿毒症的大部分症状,但有些症状可持续甚至加重。

后期各系统症状:

1.胃肠道:是最早、最常见症状,表现:厌食(食欲不振最早)、恶心、呕吐、腹胀、舌、口腔溃疡、口腔有氨臭味、上消化道出血。

2.血液系统:贫血:是尿毒症病人必有的症状。贫血程度与尿毒症(肾功能)程度相平行,促红C生成素(EPO)减少为主要原因;出血倾向:可表现为皮肤、黏膜出血等,与血小板破坏增多,出血时间延长等有关,可能是毒素引起的,透析可迅速纠正;白细胞异常:减少,趋化、吞噬和杀菌能力减弱,,易发生感染,透析后可改善;

3.心血管系统:是肾衰最常见的死。主要表现有:高血压:大部分病人有不同程度高血压,容量依赖型+肾素依赖型,可引起动脉硬化、左室肥大、心衰;心衰:常出现心肌病的表现,水钠潴留;高血压;尿毒症性心肌病等所致;心包炎:尿素症性或透析不充分所致,多为血性,一般为晚期的表现;动脉粥样硬化:进展迅速,血透者更甚,冠脉、脑动脉、全身周围动脉均可发生 主要是由高脂血症和高血压所致。

4.神经、肌肉系统表现:早期:疲乏、失眠、注意力不集中等;晚期:周围神经病变,感觉神经较运动神经显著;透析失衡综合征:尿素氮降低过快,细胞内外渗透压失衡,引起颅内压增加和脑水肿所致,表现恶心、呕吐、头痛,严重者出现惊厥。

5.肾性骨病:是指尿毒症时骨骼改变的总称。主要表现:可引起自发性骨折、有症状者少见,如骨酸痛、行走不便等。

6.呼吸系统表现:酸中毒时呼吸深而长、尿毒症性支气管炎、肺炎(蝴蝶翼)、胸膜炎等;

检查

慢性肾功能衰竭检查:

1.尿液检查 尿常规蛋白一般为( )~( ),晚期肾功能损害明显时尿蛋白反见减少。尿沉渣镜检有不同程度的血尿、管型尿,粗大宽阔的蜡状管型对慢性肾衰有诊断价值。尿比重降低至1.018以下,或固定在1.010左右,尿渗透压在450mOsm/kg以下。尿中BUN、Scr水平的测定、Ccr测定、尿液浓缩-稀释功能测定有助诊断。

2.血液检查 因CRF时均有贫血,故血常规检查对CRF有重要提示作用。血红蛋白降低,一般在80g/L以下,重者<50g/L,为正常形态正色素性贫血,白细胞正常或降低,感染或严重酸中毒时白细胞可升高,血小板正常或降低,红细胞沉降率增快。其他检查包括血浆总蛋白、白蛋白、球蛋白及其比值测定;血电解质(HCO3-、K 、Na 、Ca 、Mg2 、P3 等)水平测定。一般总蛋白<60g/L;血钙常低于2mmol/L,血磷>1.6mmol/L,血钾、钠、氯、CO2CP、阴离子间隙随病情而变化。另外,应根据病情常规做以下检查:三酰甘油,胆固醇,高密度脂蛋白,低密度脂蛋白,载脂蛋白A,载脂蛋白B,心肌酶谱,肌酸激酶,肌酸同工酶,胆碱酯酶,乳酸脱氢酶,血糖以及pH值测定。

3.肾功能检查 血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)上升,尿液浓缩-稀释功能测定提示内生肌酐清除率(Ccr)下降。

4.肝功能及乙肝两对半检查。

5.血清免疫学检查 包括血清IgA,IgM,IgG,补体C3,补体C4,T淋巴细胞亚群,B淋巴细胞群CD4 /CD8 比值等。

鉴别诊断

慢性肾功能衰竭鉴别:

1.与急性肾衰相鉴别 急性肾衰病史较短贫血较轻或无,肾脏大小正常或稍大。有时慢性肾衰患者可因急性应激状态(感染、吐泻、药物或食物中毒等)而致肾功能急剧下降,注意区别。

2.与血液病鉴别 部分以贫血为主要临床表现者,需与血液病相鉴别。慢性肾衰为正色素正细胞性贫血,网织红细胞正常或稍降低,贫血常合并有高血压。骨穿和尿液检查、肾功检查可帮助鉴别。

3.与消化道肿瘤鉴别 慢性肾衰常出现食欲不振、恶心呕吐、消瘦等,常被怀疑为消化道肿瘤(胃癌、肝癌等),肾功检查及消化道造影、B超、CT等可帮助鉴别。

并发症

慢性肾功能衰竭常见的并发症:

慢性肾功能衰竭常并发高血压、贫血、心力衰竭、心包炎、心肌病、水电紊乱及酸碱失衡、肾性骨病、骨折,感染等。除以上各系统并发症外,慢性肾功能衰竭长期透析者还可有如下并发症:

1.铝中毒 常规透析治疗的终末期肾病患者易并发铝中毒。导致慢性肾功能衰竭规律性血液透析患者铝中毒的原因很多,主要包括:透析液中含铝量过多。当透析液中铝含量接近50µg/L时,铝相关性骨病的发病率很高。因此,有作者建议透析液中铝含量至少应低于10µg/L,最好低于5µg/L。肾脏是排铝的唯一途径,慢性肾功能衰竭时吸收的铝在体内蓄积而致铝中毒。

终末期肾病患者铝的排泄受阻,更加重铝在体内的蓄积,使全身铝的含量可高出正常值20倍。铝蓄积最多的器官为骨、肝和脾。骨中铝的含量增多与铝中毒有关,可导致铝相关性骨病。

2.透析相关性淀粉样变 透析相关性淀粉样变(DRA)是一种见于长期透析病人的骨关节病。其临床症状和发生率与透析时间的长短密切相关。

临床表现:DRA的主要临床表现为腕管综合征、骨囊肿、脊柱关节病、病理性骨折和关节肿胀疼痛,特别见于肩肱关节周围炎。DRA也是一种系统性疾病,淀粉样沉积物也可见于皮肤、皮下组织、直肠黏膜、肝、脾和血管。

3.微量元素变化 肾衰和透析对微量元素代谢的影响极大,它们聚积于身体各部位可引起毒性反应。

(1)铝:如上面叙述。

(2)铜:慢性肾衰未做透析病人的血浆铜水平往往正常,但也可以略低。用铜仿膜做血液透析的病人可能有铜的聚积,但未观察到它的聚积有何临床影响。用含铜量过高的透析液做血透时可能引起急性铜中毒。临床表现为高热和严重的溶血性贫血。也可能出现粒细胞增多、代谢性酸中毒、胰腺炎、腹泻和呕吐。

分型

慢性肾功能衰竭的病因病机

1.气阴两虚,热毒壅盛型

主证:面色萎黄,口干,口苦,胸腹满闷纳差,恶心呕吐;五心烦热,或有耳鸣,少腹拘急,小便短赤或频数,大便秘结,舌质淡红少津,舌苔黄腻或焦褐,脉细滑数。

2.脾肾虚衰、湿浊内壅型

主证:面色萎黄或苍白无华,疲乏无力,少气懒言,恶心纳差,呕吐痰涎,或有水肿,腰腿酸软,小便清长或少,大便溏或粘滞不畅或形寒肢冷,骨节疼痛,舌体胖边有齿痕,质淡暗,苔薄白或白腻,甚则厚如积粉,脉细滑或沉细。

中医治疗

慢性肾功能衰竭的中医辨证治疗:

1.气阴两虚,热毒壅盛型

治则:益气养阴,清热利湿,和胃降逆。

2.脾肾虚衰、湿浊内壅型

治则:健脾益肾利湿,和胃降浊。

禁忌

慢性肾功能衰竭患者的注意事项:

慢性肾衰竭治疗就要阻断肾脏纤维化,制止病理损伤加重,而在阻断肾脏发生纤维化的过程中,须要注意几个导致肾脏纤维化进展的易感因素,如感冒、感染等诱发因素。所以,关于慢性肾衰竭的患者来说,只要只有全面根除了这些易感因素,肾功能才有恢复的希望。主要措施有:

1.要及时的治疗肾病原发病,控制各种可以加重肾损害的因素,如高血压等。

2.患者在进行慢性肾衰竭的治疗时,要注意需适当锻炼防感冒的事项,肾病患者本身免疫功能缺陷,当病情进展为肾功能不全后,机体的免疫力格外低。而感冒属全身性疾病,免疫功能下降,常继发感染。而感染又会加重肾脏纤维化的进程,加重功能肾单位的损伤程度。此外患者除了知道此疾病的治疗注意事项外,还应知道中药治疗肾病有助于快速操控病情。

3.注意饮食,选择优质低蛋白、高热量、高碳水化台物饮食。

4.保持心情舒畅,避免精神刺激,利于疾病的康复。

所属部位

全身

所属分科

疑难病 内科