尿崩症

(别名消渴病)

尿量超过3L/d称尿崩。引起尿崩的常见疾病称尿崩症。尿崩症属中医的“消渴”、“消瘅”等范畴,是指血管加压素(VP)又称抗利尿激素(ADH)分泌不足(又称中枢性或垂体性尿崩症),或肾脏对血管加压素反应缺陷(又称肾性尿崩症)而引起的一组症群,其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。

尿崩症是因抗利尿激素(又称加压素)缺乏而致的疾病。尿崩症起病往往为渐进性,在数日或数周内病情逐渐明显,有时可突然起病。尿崩症主要临床表现为尿次数增加,尿量增多,继而烦渴多饮,有时烦渴出现在多尿之前,尿液甚清,不含糖及蛋白质,比重低,通常在1.001-1.005,逐渐消瘦。如在某种特殊情况下,得不到饮水,或是在手术、麻醉、创伤后神志不清,或是下丘脑病变同时累及口渴中枢时,多尿得不到饮水补充,病人可迅速发展到严重脱水,出现高渗证群,主要为脑细胞脱水所致的神经系统症状。根据高渗程度的轻重,出现头痛、肌痛、心率加速、性情改变、烦躁及神志模糊,可发展至谵妄、昏迷、体温可降低或出现高热,引起死亡。病人在用抗利尿激素治疗过程中,如果用量过大,尿量减少时,仍不适当地大量饮水或是由于口渴中枢功能减退,皆可造成体内水分过多,出现低渗证群,主要表现亦为精神症状。

尿崩症在中医中无特定病名,在《金匮要略》中有“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之”的条文,很贴近尿崩症症候的描述,故一般认为可归属于“消渴”病范畴。然而历代医家均认为“消渴”主要是指糖尿病。刘河间在《河间六书》中虽有“若饮水多而小便多者,名曰消渴;若饮食多而又甚仉,小便数而渐瘦者,命曰消中”之言,以上、下消为消渴,中、下消为消中,似为尿崩症与糖尿病之鉴别,但一直未被公认,故尿崩症一直混同于消渴病中,历来有关中医治疗消渴的文献,就有可能包括尿崩症的病例。

病因

尿崩症的中医病因病机:

尿崩症的病因有内因和外因两方面。内因为禀赋阴虚或阳虚体质,外因有情志失调、饮食偏嗜、劳欲过度、外伤及手术创伤等。总之,不外肺、胃、肾等脏腑损伤,水津输布失常,从而致病。

素体阴虚,情志失调,饮食偏嗜辛辣香燥之品,致火热内扰,心肝胃火熏蒸,而使肺燥津伤。肺阴亏耗,水津不能敷布测烦渴多饮以自救。肺燥金枯,金水不能相生,有开无合,关门不固则饮一按一。或因中焦虚寒,运化失常,致津液气化不利,水津不能上承,降而不升,则口于多饮、多尿。此外,尚有劳欲过度伤及肾阴者,或外伤、手术创伤致使元神受损,肾气受戕,津液不能气化、固摄,直趋膀胱而多尿,进而口渴喜饮。病程迁延不已,每使精气耗损,阴损及阳,而致气阴两虚及阴阳两虚之证。

尿崩症的西医病因:

1.中枢性尿崩症 任何导致AVP合成、分泌与释放受损的情况都可引起本症的发生,中枢性尿崩症的病因有原发性、继发性与遗传性3种。

(1)原发性:病因不明者占1/3~1/2。此型患者的下丘脑视上核与室旁核内神经元数目减少,Nissil颗粒耗尽。AVP合成酶缺陷,神经垂体缩小。

(2)继发性:中枢性尿崩症可继发于下列原因导致的下丘脑-神经垂体损害,如颅脑外伤或手术后、肿瘤等;感染性疾病,如结核、梅毒、脑炎等;浸润性疾病,如结节病、肉芽肿病、组织细胞增生症Hand-Schüller-Christian病;脑血管病变,如血管瘤;自身免疫性疾病,有人发现患者血中存在针对下丘脑AVP 细胞的自身抗体;Sheehan综合征等。

(3)遗传性:遗传方式可为X连锁隐性遗传、常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传。X连锁隐性遗传方式者多由女性遗传,男性发病,杂合子女孩可有尿浓缩力差,一般症状轻,可无明显多饮多尿。

2.肾性尿崩症 肾脏对AVP产生反应的各个环节受到损害导致肾性尿崩症,病因有遗传性与继发性两种。

(1)遗传性:呈X-连锁隐性遗传方式,由女性遗传,男性发病,多为家族性。近年已把肾性尿崩症基因即G蛋白耦联的AVP-V2R基因精确定位于X染色体长臂端粒Xq28带上。

(2)继发性:肾性尿崩症可继发于多种疾病导致的肾小管损害,如慢性肾盂肾炎、阻塞性尿路疾病、肾小管性酸中毒、肾小管坏死、淀粉样变、骨髓瘤、肾脏移植与氮质血症。代谢紊乱如低钾血症、高钙血症也可导致肾性尿崩症。多种药物可致肾性尿崩症,如庆大霉素、头孢唑林钠、诺氟沙星、阿米卡星、链霉素、大剂量地塞米松、过期四环素、碳酸锂等。应用碳酸锂的患者中20%~40%可致肾性尿崩症,其机制可能是锂盐导致了细胞cAMP生成障碍,干扰肾脏对水的重吸收。

总的说来,中枢性尿崩症可分为两大类:先天性和获得性。前者主要有家族性中枢性尿崩症、家族性垂体功能减退症以及先天性巨细胞病毒感染引起的尿崩症;后者主要有特发性中枢性尿崩症以及创伤、手术、肿瘤、缺血、感染、肉芽肿性病变、自身免疫等引起的尿崩症。

症状

尿崩症的相关症状有

尿崩症患者常见的临床表现包括:

中枢性尿崩症可见于任何年龄,通常在儿童期或成年早期发病,男性较女性多见。一般起病日期明确。大多数病人均有多饮、烦渴、多尿。夜尿显著增多。一般尿量常大于4L/d,最多有达到18L/d者。尿比重比较固定,呈持续低比重尿,尿比重小于1.006,部分性尿崩症在严重脱水时可以达到1.010。口渴常很严重。一般尿崩症患者喜冷饮。遗传性尿崩症者常于幼年起病,因渴觉中枢发育不全,可引起严重脱水和高钠血症,常危及生命。肿瘤和颅脑外伤及手术累及渴觉中枢时,除了定位症状外,也可出现高钠血症。严重高钠血症表现为谵妄、痉挛、呕吐等。当尿崩症合并腺垂体功能不全时,尿崩症症状会减轻,糖(盐)皮质激素替代治疗后症状再现或加重。

尿崩症的诊断标准:

1.原发性者可有家族史,继发者多见于头颅创伤、下丘脑-垂体手术、肿瘤(颅咽管瘤、第三脑室肿瘤、感染、脑炎、脑膜炎、鼻咽部感染)、血管病变、血液病等。

2.多尿(每日尿量多于5L),烦渴,多饮,皮肤干燥,唾液、汗液减少,便秘,消瘦,困倦乏力。

3.尿渗透压持续低于200mmol/L,尿比重<1.006,肾功能正常,高渗盐水试验后,尿量不减,尿比重不升高。

检查

尿崩症患者常做的检查包括:

实验室检查

1.尿比重

尿比重常低于1.005,尿渗透压降低,常低于血浆渗透压。血钠增高,严重时血钠可高达160mmol/L。

垂体性尿崩症:血浆为正常高限或增高,尿渗透压为低渗,肾性尿崩症:血渗透压正常,尿渗透压为低渗。

精神性多饮:血和尿渗透压均为低渗。

2. 禁水加压试验  

比较禁水后与使用血管加压素后的尿渗透压的变化,是确定尿崩症及尿崩症鉴别诊断的简单可行的方法。

正常人试验过程中不出现严重脱水,禁饮后尿量明显减少,尿渗透压逐步升高,而血渗透压变化不大,如能测ADH,则血、尿ADH均升高。精神性多饮患者禁饮12-16小时后,尿渗透压逐渐升高,最后大于血渗透压,血渗透压由偏低水平恢复正常。尿崩症患者12-16小时禁饮后尿量减少不明显,尿渗透压不升高或只有轻度升高,一般在480 mOsm / kg.H2O 以下,血渗透压增高10-20,血浆ADH水平下降或轻度增加,禁饮过程中,患者体重往往明显下降、脱水,不能耐受长时间禁饮。

3. 血浆ADH测定:中枢性尿崩症:ADH水平降低,肾性尿崩症:ADH正常,SIADH:ADH水平增高。

部分性尿崩症和精神性烦渴患者因长期多尿,肾髓质因洗脱(washout)引起渗透梯度降低,影响肾脏对内源性ADH的反应性,故不易于部分性肾性尿崩症相鉴别,此时在做禁水试验同时,应做血浆ADH测定,血、尿渗透压测定有助于鉴别诊断。

鉴别诊断

尿崩症常需要与下列疾病进行鉴别:

尿崩症必须与其他类型的多尿相鉴别。有些通过病史可以鉴别(如近期使用锂或甘露醇,在甲氧氟烷麻醉下施行外科手术或近期肾移植)。在其他病人,通过体检或简单的试验室检查将提示诊断(如糖尿病、肾脏疾病、镰状红细胞贫血、高钙血症、低钾、原发怀醛固酮增多症)。

先天性肾性尿崩症是一种少见的多尿,由于对AVP无反应所致。女性较男性病情较轻,在禁水时可浓缩尿液,用大量脱氨加压素治疗有效。有一患此疾病的家庭,在X线染色体的短臂上有一异常基因。大多数病人有V2受体异常,有些病人丰在受体后缺陷。所有病人V1受体功能正常。当肾性尿崩症与中枢性尿崩症不能通过渗透压测定来鉴别时,与血浆渗透压相关的血或尿AVP浓度升高,可明确肾性尿崩症的诊断。

原发性多饮或精神性多饮有时很难与尿崩症相鉴别,也可能两种形式同时存在。长期水摄入过多导致低渗性多尿与尿崩症混淆。间歇性大量饮水,即使稀释尿液的能力正常,也可导致水中毒和稀释性低钠血症。这种现象少见,但这些病人发生低钠的倾向增加。这些患者多饮多尿常常是不稳定的,且常无夜间多尿,这与尿崩症的长期多饮从尿不同。结合低血浆渗透压及低渗透压,可明确原发性多饮的诊断。关系正常或常于正常。禁水试验中,尿渗透压稳定时,注射血管加压素后尿渗透压不升高或升高很少。由于长期大量摄水抑制AVP的释放及长期多尿导致肾髓质渗透压梯度丧失,尿渗透压与血渗透压相比,可低于正常。因此,有时很难鉴别原发性多饮与不完全性中枢性尿崩症,而有些病人可能两种情况兼而得之。

1.尿崩症诊断成立,应进一步鉴别其性质为中枢性或肾性,以指导治疗,同时须与精神性多饮鉴别。

2.尿崩症诊断成立后,还可根据临床表现及检查结果区分部分性尿崩症与完全性尿崩症。

3.中枢性尿崩症也可伴渴感减退综合征.

4.颅脑手术所致的中枢性尿崩症可为暂时性的,也可为持续性的。前者多于术后1~4天内发生,持续数天后症状消失,尿量恢复正常,其原因为手术的创伤使AVP的释放暂时受抑制,其合成并未受影响,此种情况也可发生于脑炎后。后者因为手术破坏了视上核与室旁核至神经垂体束的通路,垂体柄切断,合成与释放AVP能力丧失,形成永久性尿崩症,须用AVP长期替代治疗。

5.尿崩症应与其他常见内科疾病所致的多尿相鉴别,如糖尿病、高钙尿症、高钾尿症、高渗性多尿及低渗性多尿等。

(1)糖尿病:常有多饮、多尿、多食、消瘦症状,血糖升高,尿糖阳性,易鉴别,需注意有个别病例既有尿崩症,又有糖尿病。

(2)高尿钙症:见于甲状旁腺功能亢进症、结节病、维生素D中毒、多发性骨髓瘤、癌肿骨转移等病,有原发病症状以资鉴别。

(3)高尿钾症:见于原发性醛固酮增多症、失钾性肾病、肾小管性酸中毒、Fanconi综合征、Liddle 综合征、Bartter综合征等。

(4)高渗性多尿:尿比重大于1.020,尿渗透压大于300mOsm/kgH20,见于:①尿糖升高;②尿素升高(高蛋白、高能营养时);③尿钠升高(如肾上腺皮质机能减退症时)。

并发症

尿崩症常见的并发症包括:

可见肾输尿管积水、膀胱扩张等并发症。

1.尿崩症合并腺垂体功能减退 下丘脑或垂体部位的手术、肿瘤及炎症等,可引起尿崩症与腺垂体功能减退。产后腺垂体坏死的血管病变,也可损及视上核-神经垂体系统而发生尿崩症与席汉综合征。尿崩症合并腺垂体功能减退时,多尿症状减轻,尿渗透压较高;因为糖皮质激素与抗利尿激素有拮抗作用,所以,当糖皮质激素缺乏时,抗利尿激素缺乏的病况会减轻。此外,糖皮质激素与甲状腺素减少时,尿溶质的排泄减少,也可使多尿症状减轻。

2.尿崩症伴渴感减退综合征 此综合征为抗利尿激素缺乏的同时,口渴的感觉也减退或消失,病人的肾脏不能正常调节水的排泄,病人因无口渴感,而不能随时增加饮水量以供人体所需,无多饮,有严重脱水和高血钠,体液呈高渗,伴有高渗征群的表现,头痛、肌痛、心动过速、性格改变、烦躁、神志模糊、谵妄甚至昏迷。用加压素治疗时剂量不易调节,容易过量而引起水潴留,呈低渗状态或水中毒。用氯磺丙脲治疗,250mg/d,尿量可减少,同时能改善渴感中枢的功能。

3.尿崩症合并妊娠 尿崩症患者伴妊娠时,尿崩症的病情可以加重,这是因为孕妇的肾上腺皮质激素分泌增加,它可拮抗抗利尿激素的抗利尿作用,或者抑制抗利尿激素的分泌,再者,妊娠期肾上腺皮质激素和甲状腺激素增多,尿中溶质的排泄增多,使尿量增加。在整个妊娠期,尤在中期,患者对于抗利尿激素的需要量增加,往往也使尿崩症的病情加重,分娩后尿崩症病情减轻。

分型

根据尿崩症的病因病机,一般分为以下几型:

1.肺胃热盛

症状:烦渴多饮多尿,消谷善饥,便秘。舌红,苔燥黄,脉洪数或细数。

证候分析:心胃之火熏蒸,致肺燥津伤,肺阴亏耗,水津不布测烦渴多饮以自救;肺燥金桔,金水不能相生,有开无合,关门不固则饮多尿多;胃火旺盛,则消谷善饥;肺与大肠相表里,肺津亏损,肠腑失润,则燥结便秘;舌红、苔燥黄,为火热伤津之象,病初热盛为洪数脉,病情发展,伤及阴津,则为细数脉。

2.中阳虚弱

症状:面白少华,昏倦乏力,纳呆,口渴多饮,小便频数,溲清如水。舌淡,苔白腻,脉细弱。

证候分析:“阳气者,若天与日”,脾胃阳虚,运化失常,不能化生气血测纳呆,面白少华,昏倦乏力;津液失于气化,降而不升,则口干多饮,小便频数,溲清如水;舌淡,苔白腻,脉细弱,为中阳虚弱之征。

3.肾阴亏损

症状:尿频量多,口唇干燥多饮,形体消瘦,面色无华,腰膝酸软。舌红,苔薄少,脉沉细数。

证候分析:肾藏精,主固摄,为人体阴液之本。肾虚失固,则尿频量多;阴津流失,肾阴亏损,水失资源,不能上承,则口唇干燥多饮;阴精虚少,机体失于充养,则形体消瘦,面色无华;腰为肾之腑,肾主骨,肾虚则腰膝酸软;舌红,苔薄少,脉沉细或数,均为肾阴亏损,或阴虚内热之象。

4.气阴两虚

症状:消瘦乏力,自汗气短,口干舌燥,多饮多尿,腰酸,或五心烦热,大便秘结。舌嫩红,苔薄白少津,或少苦,脉细弱。

证候分析:气阴两虚,可见消瘦乏力,自汗气短;肺胃阴虚,肾虚失调,则日于舌燥,多饮多尿,腰酸;阴虚内热测五心烦热,大便秘结;舌嫩红,苔薄白少津,或少苦,脉细弱,均为气阴两虚之征。

5.阴阳两虚

症状:口于多饮,皮肤干燥,消瘦,饮一溲一,腰膝酸软,阳痿早泄,形寒肢冷,面色白。舌淡苔白,脉沉细弱或沉微。

证候分析:阴阳互相依存,阴虚日久,必损及阳,阴阳俱虚;肺胃肾阴虚,则见口干多饮,皮肤干燥,消瘦;肾阳虚,不能气化津液,则饮一溲一;肾虚于下,则腰膝酸软;命门火衰,则阳痿、早泄;阳虚不能温运,则形寒肢冷,面色白;舌淡苔白,脉沉细弱或沉微,均为阴阳俱虚之征。

中医治疗

尿崩症的中医辨证治疗:

1.肺胃热盛

治则:清胃泻火,养阴生津。

2.中阳虚弱

治则:通阳化气,健脾生津。

3.肾阴亏损

治则:滋肾养阴,生津止渴。

4.气阴两虚

治则:益气养阴,滋肾固精。

5 阴阳两虚

治则:温肾滋阴,缩尿升津。

禁忌

尿崩症患者的注意事项包括:

1.尿崩症患者治疗期间应给予足量饮水,防止失水、失钾,同时也应防止饮水过量而致水中毒。

2.患者应增加营养,饮食少盐,忌辛辣食品。

3.保持乐观情绪,避免精神刺激,创造良好的休息环境。

4.应避免手术、外伤损伤下丘脑、垂体;积极防治脑炎、脑膜炎;发现肿瘤及时治疗等,从而预防尿崩症的发生。

所属部位

全身

所属分科

疑难病 肿瘤科