强直性脊柱炎

(别名强脊炎,龟背)

强直性脊柱炎简称“强脊炎”(AS),是脊椎及其附属组织的一种慢性自身免疫性疾病,是脊椎的慢性进行性炎症性病变,常可累及到眼、肺、心血管、肾脏等多个脏器。症状常以膝、髋、骶骼关节疼痛为始,逐渐蔓延,上至枕骨,下至足跟。因反复疼痛,可导致脊柱前后左右不能屈伸、转侧,重者畸形而致残。历代医家类似“强脊炎”症状的病名记载有“龟背风”、“竹节风”、“骨痹”、“尪痹”、“大偻”等,认为本病是以肾虚为先,寒邪深入骨髓,气血凝滞,脊柱失去温煦所致。一般认为男性发病率高于女性。目前西医对强直性脊柱炎尚缺乏特效的治疗手段,但山东淄博古方中医疑难病研究所对本病的诊疗具有一定的优势。

强直性脊柱炎起病大多缓慢而隐匿。男性多见,且一般较女性严重。强直性脊柱炎发病年龄多在10~40岁,以20~30岁为高峰。16岁以前发病者称幼年型强直性脊柱炎,45~50岁以后发病者称晚起病强直性脊柱炎。

病因

强直性脊柱炎的中医病因:

本病大多由于寒湿外袭,湿热浸淫,跌打损伤,瘀血阻络,气血运行不畅,或先天禀赋不足,肾精亏虚,骨脉失养所致。具体有以下几个原因:

1.风湿寒邪外袭:由于久居湿冷之地,或冒雨涉水,劳汗当风,衣着湿冷,或气候剧变,冷热交错而致风湿寒之邪侵袭人体,注于经络,留于关节,气血痹阻而致本病。

2.湿热浸淫:岁气湿热行令,或长夏之际,湿热交蒸或寒湿蕴积日久,郁而化热,湿热之邪浸淫经脉,痹阻气血,筋骨失养而致本病。

3.瘀血阻络:跌仆挫伤,损及腰背,瘀血内停,阻滞经脉,气血运行不畅,筋骨失养而致。

4.肾精亏虚:先天禀赋不足,加之劳累太过,或久病体虚,或年老体衰,或房室不节以致肾精亏损,筋骨失养而发本病。

总之,在中医看来,先天禀赋不足,肾精亏虚,筋骨失养是本病的主要病理基础,而寒湿痹阻,湿热浸淫,瘀血阻络,气血运行不畅,则是造成本病发生的基本病理因素。

强直性脊柱炎的中医病机:

强直性脊柱炎的发病与人的体质因素有明显的关系,与先天禀赋不足直接相关,因肾虚致脏腑功能失调,使有形之邪自内发,或因督滞而感受外邪,使正气无力祛邪而致风、寒、湿之邪气滞留而引发本病。

强直性脊柱炎的主要病变在脊柱,骶髂关节和腰背部,根源却在肾督。肾主骨生髓,藏精统督,肾所藏之精可分两种:一种是先天之精,指禀受于父母的生殖之精,人体元阴的别称,是天癸,肾气化生的物质基础;另一种是后天之精,指人机体的气、血、津液和食物中吸收的水谷之精,是人生长发育中作用比较突出和重要的部分,这两种精气相互依存。因此,任何一种精气不足,必受累到五脏六腑,引起肾虚,使身体虚衰,免疫力下降。肾精的盛衰关系着骨的生长发育和骨质的坚强脆弱,肾精一旦亏虚,骨髓生化即失常,不能荣养骨骼,而生骨痹,使筋骨脆弱无力,腰膝疼痛,不得屈伸。

强直性脊柱炎的西医病因病机:

强直性脊柱炎的病因目前尚未完全阐明,大多认为遗传、感染、免疫环境因素等有关。

1.遗传 遗传因素在AS的发病中具有重要作用。据流行病学调查,AS病人HLA-B27阳性率高达90%~96%,而普通人群HLA-B27阳性率仅4%~9%;HLA-B27阳性者AS发病率约为10%~20%,而普通人群发病为1‰~2‰,相差约100倍。有报道,AS一组亲属患AS的危险性比一般人高出20~40倍[12],国内调查AS一级亲属患病率为24.2%,比正常人群高出120倍。HLA-B27阳性健康者,亲属发生AS的机率远比HLA-B27阳性AS病人亲属低。所有这些说明HLA-B27在AS发病中是一个重要因素。

2.感染 近年来研究提示AS发病率可能与感染相关。Ebrimger[16]等发现AS病人大便中肺炎克雷白菌检出率为79%,而对照组<30%;在AS活动期中肠道肺炎克雷白菌的携带率及血清中针对该菌的IgA型抗体滴度均较对照组高,且与病情活动呈正相关。有人提高克雷白菌属与HLA-B27可能有抗原残期间交叉反应或有共同结构[17、18],如HLA-B27(宿主抗原残基72至77)与肺为克雷白菌(残基188至193)其有同源性氧基酸序列,其他革兰阴怀菌是否有抗体与这种合成的肽序列结合,HLA-B27阳性AS病人有29%,而对照组仅5%[15]。Mason等统计,8

症状

强直性脊柱炎的相关症状有

强直性脊柱炎古方中医症状:

1.强直性脊柱炎症状 早期症状常为腰骶痛或不适、晨僵等。也可表现为臀部、腹股沟酸痛或不适,症状可向下肢放射,类似坐骨神经痛。少数患者可以颈、胸痛为首发表现。症状在静止、休息时反而加重,活动后可以缓解。夜间腰痛可影响睡眠,严重者可在睡眠中痛醒,需下床活动后方能重新入睡。

约半数患者以下肢大关节如髋、膝、踝炎症为首发病状。常为非对称性、反复发作与缓解,较少表现为持续性租破坏性,的区别于类风湿关节炎的特点。其他症状如附着点炎所致胸助连结、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节及足跟、足掌等部位疼痛。典型表现为腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少。腰椎和胸廓活动度降低早期多为附着点炎引起,对非甾体抗炎药反应良好。后期为脊柱强直所致,对治疗反应不大。

随着病情进展,整个脊柱可自下而上发生强直。先是腰椎前凸消失,进而呈驼背畸形、颈椎活动受限。胸肋连结融合,胸廓变硬,呼吸靠隔肌运动。关节外表现包括眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根和主动脉瓣病变,以及心传导系统受累等。神经、肌肉症状如下肢麻木、感觉异常及肌肉萎缩等也不少见。晚期病例常伴严重骨质疏松,易发生骨折。颈椎骨折常可致死。

强直性脊柱炎体征:

强直性脊柱炎体征 常见体征为骶髂关节压病,脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限,胸廓活动度减低,枕墙距>0等。

骶髂关节检查常用"4"字试验。方法:患者仰卧,一腿伸直,另一腿屈曲置直腿上(双腿呈4字状)。检查者一手压直腿侧髂嵴,另一手握屈腿膝上搬、下压。如臀部出现疼痛,提示屈腿侧存在骶髂关节病变。

腰椎活动度检查常用Soh?ber试验。方法:患者直立,在背部正中线髂嵴水平作一标记为零,向下作5cm标记,向上作10cm标记。让患者弯腰(保持双腿直立),测量上下两个标记间距离,若增加少于4cm则为阳性。

胸廓活动度检查:患者直立,用刻度软尺测其第4肋间隙水平(女性乳房下缘)深呼、吸之胸围差,小于5cm为异常。

强直性脊柱炎古方中医症状诊断标准:

1.临床标准:①下腰痛持续至少3个月,活动(而非休息)后可缓

检查

强直性脊柱炎检查:

血常规及血沉血常规可大致正常,部分病人可有正细胞低色素性贫血和白细胞增多。多数病人在早期或活动期血沉增速,后期则血沉正常。血沉增速有助于对临床和X线表现可疑的病人进行诊断。尿常规当肾脏发生淀粉样变病时,可出现蛋白尿。

实验室及相关检查

一、实验室检查 无特异性或标记性指标。类风湿因子阴性,活动期可有血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白(尤其是IgA)升高。90%左右患者HLA-B27阳性。

二、影像学检查 放射学骶髂关节炎是诊断的关键,因此提高其敏感性和可靠性均甚重要。

1.常规X线片 简便经济,应用最广。临床常规照骨盆正位片除观察骶髂关节外,还便于了解髋关节、坐骨、耻骨联合等部位病变。腰椎是脊柱最早受累部位,除观察有无韧带钙化、脊柱"竹节样"变、椎体方形变,以及椎小关节和脊柱生理曲度改变等外,尚可除外其他疾患。

2.骶髂关节CT检查 CT分辨力高,层面无干扰,能发现骶髂关节轻微的变化,有利于早期诊断。可用于对常规X线片难以确诊的病例。还可用于患者随访。

3.骶髂关节MRI检查 MRI检查能发现更早期的骶髂关节炎,但价格昂贵,尚难普及。

 

鉴别诊断

强直性脊柱炎常需要与下列疾病进行鉴别:

1.腰骶关节劳损 慢性腰骶关节劳损为持续性、弥漫性腰痛,以腰骶部最重,脊椎活动不受限,X线无特殊改变。急性腰骶关节劳损,疼痛因活动而加理,休息后可缓解。

2.骨关节炎 常发生于老年人,特征为骨骼及软骨变性、肥厚,滑膜增厚,受损关节以负重的脊柱和膝关节等较常见。累及脊椎者常以慢性腰背痛为主要症状,与AS易混淆;但本病不发生关节强直及肌肉萎缩,无全身症状,X线表现为骨赘生成和椎间隙变窄。

3.Forestier病(老年性关节强直性骨肥厚) 脊椎亦发生连续性骨赘,类似AS的脊椎竹节样变,但骶髂关节正常,椎间小关节不受侵犯。

4.结核性脊椎炎 临床症状与AS相似,但X线检查可资鉴别。结核性脊柱炎时,脊椎边缘模糊不清,椎间隙变窄,前楔形变,无韧带钙化,有时有脊椎旁结核脓肿阴影存在,骶髂关节为单侧受累。

5.类风湿性关节炎 现已确认AS不是RA的一种特殊类型,两者有许多不同点可资鉴别。RA女性多见,通常先侵犯手足小关节,且呈双侧对称性,骶髂关节一般不受累,如侵犯脊柱,多只侵犯颈椎,且无椎旁韧带钙化,有类风湿皮下结节,血清RF常阳性,HLA-B27抗原常阴性。

6.肠病性关节病 溃疡性结肠炎、局限性肠炎或肠原性脂肪代谢障碍(Whipple)都可发生脊柱炎,且肠病性关节病受累关节和X线改变与AS相似而不易区别,因此需要寻找肠道症状和体征,以资鉴别。溃疡性结肠炎的结肠粘膜溃疡,水肿及血性腹泻;局限性肠炎的腹痛、营养障碍及瘘管形成;Whipple病的脂肪泻,急剧消瘦等,都有助于原发性疾病的诊断。肠病性关节病HLA-B27阳性性率低,Crohn病病人肠灌注液IgG增高,而AS病人肠灌液中IgG基本正常。

7.Reiter综合征和牛皮癣关节炎 两病均可发生脊柱炎和骶髂关节炎,但脊柱炎一般发生较晚,较轻,椎旁组织钙化少,韧带骨赘以非边缘型为主(纤维环外纤维组织钙化),在相邻两椎体间形成部分性骨桥与AS的竹节样脊柱不同;骶髂关节炎一般为单侧性或双岕非对称损害,牛皮癣关节炎则有皮肤银屑病损害等可代鉴别。

8.肿瘤 肿瘤亦可引起进行性痛痛,需作全面检查,明确诊断,以免误诊。

强直性脊柱炎诊断与鉴别诊断

1.诊断 常用1984年修订的纽约标准。其内容包括:

(1)临床标准:①腰痛、晨僵3个月以上,活动改善,体息无改善;②腰椎额状面和矢状面活动受限;③胸廓活动为低于相应年龄、性别的正常人。

(2)放射学标准:骶髂关节炎,双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ~Ⅳ级。Ⅱ级为轻度异常,可见局限性侵蚀、硬化,但关节们隙正常。Ⅲ级为明显异常,在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等1项(或以上)改变。Ⅳ级为严重异常,即完全性关节强直。

(3)诊断:肯定强直性脊柱炎:符合放射学标准和1项(及以上)临床标准者。可能强直性脊柱炎:符合3项临床标准,或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。

2.鉴别诊断 应与机械性腰痛、弥漫性特发性骨质增生症鉴别。早期,尤以外周关节炎为首发症状者应与类风湿关节炎鉴别。还应与其他脊柱关节病鉴别。

幼年型强直性脊柱炎发病时腰、背痛等中轴关节症状少见。由于骨骼发育不成熟,骨盆片对早期骶髂关节炎诊断的帮助

并发症

强直性脊柱炎常见的并发症包括:

1.心脏病变:以主动脉瓣病变较为常见,据尸检发同约25%AS病例有主动脉根部病变,心脏受累在临床上可无症状,亦可有明显表现。临床有不同程度主动脉瓣关闭不全者约1%;约8%发生心脏传导阻滞,可与主动脉瓣关闭不全同时存在单独发生,严重者因完全性房室传导阻滞而发生阿一斯综合征。当病变累及冠状动脉口时可发生心绞前。少数发生主动脉瘤、心包炎和心肌炎。合并心脏病的AS病人,一般年龄较大,病史较长,脊柱炎及外周关节病变较多,全身症状较明显。Gould等检查21例AS病人心功能,发现AS病人的心功能明显低于对照组。

2.眼部病变:长期随房,25%AS病人有结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或葡萄膜炎,后者偶可并发自发性眼前房出血。虹膜炎易复发,病情越长发生率愈高,但与脊柱炎的严重程度无关,有周围关节病者常见,少数可先于脊柱炎发生。眼部疾病常为自限性,有时需用皮质激素治疗,有的未经恰当治疗可致青光眼或失明。

3.耳部病变:Gamilleri等报道42例AS病人中1/2例(29%)发生慢性中耳炎,为正常对照的4倍,而且,在发生慢性中耳炎的AS病人中,其关节外明显多于无慢性中耳炎的AS病人。

4.肺部病变:少数AS病人后期可并发上肺叶斑点状不规则的纤维化病变,表现为咳痰、气喘、甚至咯血,并可能伴有反复发作的肺炎或胸膜炎。X线检查显示双侧肺上叶弥漫性纤维化,可有囊肿形成与实质破坏,类似结核,需加以鉴别。

5.神经

分型

强直性脊柱炎古方病因病机分型:

1.寒湿痹阻型

证见:腰骶部或者脊背疼痛,疼痛牵连到颈项,或者早晨起床腰骶部和背部僵硬,活动不利。逢阴雨天时疼痛加剧,舌质淡苔薄白,脉沉弦或细迟。

2.湿热阻络型

证见:腰骶脊背酸痛重着,或关节红肿疼痛,烦热,口苦,小便黄赤,大便不爽,舌红苔黄腻,脉濡数。

3.肾虚督空型

证见:腰骶脊背酸软疼痛,喜温喜按,劳累或遇寒加重,兼见畏寒肢冷、膝软无力,或男子阳痿早泄、女子月经后期,舌淡苔白,脉沉细。

4.肝肾阴虚型

证见:腰骶脊背疼痛,痛势绵绵,喜揉喜按,或关节强直变形,曲伸不利,兼见形体消瘦、面色潮红、头晕目眩、耳鸣耳聋、手足心热,舌红少苔,脉细数。

5.瘀血阻络型

证见:腰背疼痛剧烈,固定不移,夜间尤甚,活动减轻,或关节屈曲变形,舌黯有瘀点瘀斑,脉细涩。

中医治疗

强直性脊柱炎的中医辨证治疗:

1.肾督亏虚、寒湿痹阻:

多为强直性脊柱炎的早期阶段。初起时多见游走性关节疼痛(以下肢关节常见),以后渐至腰骶、脊背疼痛,伴有腰背肢体酸楚重着,或晨起时腰背僵痛,活动不利,活动后痛减,阴雨天加剧。舌苔薄白或白腻,脉沉弦或濡缓。

治以补肾益督、散寒通络。

2.肝肾阴虚、湿热痹阻:

多见于活动期。常见腰背疼痛,晨起时强直不适、活动受限,患处肌肤触之发热,夜间腰背疼痛加重,翻身困难,或伴有低热,夜间肢体喜放被外,口苦口渴不欲饮,便秘尿赤,舌红、苔黄腻,脉滑数。

治以补益肝肾、清热解毒、化湿通络。

3.肝肾亏虚、痰瘀痹阻:

多见于缓解期。常见腰骶及脊背部疼痛,颈项脊背强直畸形、俯仰转侧不利,活动受限,胸闷如束,伴有头晕耳鸣,低热形羸或畏寒肢冷,面色晦暗,唇舌紫暗、苔白腻或黄腻,脉脉细涩或细滑。

治以滋补肝肾,化痰祛瘀通络。

山东淄博古方临床治疗强直性脊柱炎时,强调在符合古方中医辨证论治原则的前提下,选用一些古方秘方药理研究证实对强直性脊柱炎具有针对性治疗作用的药物,经过多年的山东淄博古方中医疑难病研究所临床实践,总结古方秘方治疗强直性脊柱炎具有显著疗效。

预防

强直性脊柱炎古方预防:

保持正确的日常起居姿势是预防脊柱及外周关节畸形的措施之一。要时刻告诫患者在行走时尽量挺直腰板,两肩放平,头要摆正;站立时尽量收腹挺胸,两目平视;坐位时坐直背靠椅背,不能久坐沙发、软椅、矮凳,尽量不坐躺椅;卧位时应睡硬板床,铺上4~5厘米厚的软垫,不用枕头或用薄枕头,可减少颈椎前弯。对腰椎曲度消失或强直者,平卧时在腰部垫一小枕头。禁止睡软床垫。睡姿宜仰卧或俯卧,避免屈曲侧卧,以保持腰、颈部的生理曲度,防止脊柱及髋关节变形。

禁忌

强直性脊柱炎古方生活禁忌:

强脊炎患者的病情有进行性、反复发作加重的特点,危害在于可形成脊柱及外周关节钙化、骨化而致残。

1.养成每天运动的习惯。原则上,能让关节活动的运动,如游泳、柔软操、舞蹈都可以。不能活动脊椎的运动如骑自行车,或会冲撞及接触性的运动如柔道、篮球则应避免。至于慢跑则不被鼓励,因为慢跑有可能导致脚底或脚后跟肌腱发炎,以致行走困难。

2.保持良好的立姿及坐姿、每天定时作深呼吸、扩胸、挺直躯干等强化背肌与腹部柔软度的动作与伸展操都很重要。这些运动可以软化僵硬处,维持关节伸展性,延缓病变的发展。

3.若您已有脊椎融合或竹竿状脊椎,则需避免脊椎过度受力或弯曲。

4.由于患者的负重能力下降,因此应避免强力负重,使病变加重。避免长时间维持一个姿势不动(如躺在沙发上看电视,或长时间上网),若要长时间坐着时,至少每小时要起来活动十分钟。勿用腰背束缚器(会减少活动),使脊椎炎恶化。

5.睡眠干扰是常见的主要问题之一。睡眠时避免垫枕头且不睡软床。睡觉时最好是平躺保持背部直立。

6.清晨起床背脊僵硬时,可以热水浴来改善。热敷对于缓解局部疼痛亦有部分疗效。

7.不抽烟,以免造成肺部伤害。

8.慎防外伤,开车时一定系上安全带,尽墨不要骑机车。

9.在寒冷、潮湿季节中,更应防范症状复发。

10.注意下列可能跟僵直性脊椎炎有关的症状。下背痛及晨间僵硬的程度,外围关节疼痛及活动范围受限(尤其是腕关节)、解血尿或小便灼痛、下痢、胸椎及颈椎症状、眼睛红肿或模糊、四肢突然无力或解尿困难。

11.肠胃道及泌尿道的感染常诱发脊椎炎,故应该注意饮食卫生,多喝开水,多吃青菜水果,憋尿及便秘。

12.注意其它家族成员有无僵直性脊椎炎之症状,如下背酸痛,晨间僵硬等。若有,应尽早就医。

所属部位

背腰

所属分科

内科 疑难病