视网膜母细胞瘤

(别名成视网膜细胞瘤,猫眼,视网膜恶性胶质瘤,视网膜成神经细胞瘤)

在婴幼儿眼病中,是性质最严重、危害性最大的一种恶性肿瘤视网膜母细胞瘤(retinoblastoma,RB)是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤,对视力和生命有严重的威胁和危害。发生于视网膜核层,具有家族遗传倾向,多发生于5岁以下,可单眼、双眼先后或同时罹患,本病易发生颅内及远处转移,常危及患儿生命,因此早期发现、早期诊断及早期治疗是提高治愈率、降低死亡率的关键。

病因

视网膜母细胞瘤的中医发病病因病机:

视网膜母细胞瘤这是一种起源于胚胎视网膜细胞的恶性肿瘤,具有家族性和遗传性倾向。多发生于3岁以前,可归属于中医学“眼疾”“胎生病”范畴。

视网膜母细胞瘤的西医发病病因:

①遗传型,约占40%由患病的父母或父母为突变基因携带者遗传,或由正常父母的生殖细胞突变所致,为常染色体显性遗传;此型发病早,多为双眼发病,视网膜上可有多个肿瘤病灶,且易发第二恶性肿瘤。

②非遗传型,约占60%,系患者的视网膜母细胞发生突变所致;此型发病较晚,多为单眼,视网膜上仅有单个病灶,不易发生第二恶性肿瘤。少数患者体细胞染色体畸变。

视网膜母细胞瘤的西医发病病机:

近年来,由于生物学技术的迅速发展,尤其是癌基因和抗癌基因的发现,揭示了人类恶性肿瘤发生的两大机理:一是癌基因的激活;一是抗癌基因的失活。视网膜母细胞瘤作为代表由于抗癌基因失活而导致细胞恶变的一大类恶性肿瘤的典型.

视网膜母细胞瘤的西医发病病理:

病理组织学上大致分为两型:①分化型:瘤细胞排列成玫瑰花状或呈花饰状。②未分化型:瘤细胞散在分布,或围绕血管或坏死灶分布。肿瘤可全部为未分化型,也可两型同时存在。肿瘤内可有钙化或坏死。

症状

视网膜母细胞瘤的相关症状有

视网膜母细胞瘤古方中医症状的常见临床表现有:

1.眼内生长期:其早期症状和体征是视力障碍和眼底改变。因肿瘤发生于婴幼儿,患儿的视力主诉不多,就诊多较晚。肿瘤发展到后极部,瞳孔区呈黄白色反光。眼底检查,内生型可见肿瘤呈圆形或椭圆形,边界不清,呈白色或黄白色隆起的结节,表面有新生血管或出血。结节大小不一,约1/2至4个视盘直径或更大,可单独发生,也可同时发生数个结节。外生型常引起视网膜脱离,脱离的视网膜上血管扩张弯曲。肿瘤块可播散于玻璃体及前房中,造成玻璃体混浊,假性前房积脓、角膜后沉着,或在虹膜表面形成灰白色肿瘤结节。

2.眼内压增高期:患者眼压升高,引起明显头痛、眼痛,结膜充血、角膜水肿,眼球膨大,角膜变大,形成“牛眼”或巩膜葡萄肿。

3.眼外扩展期:肿瘤向眼外蔓延的途径:①穿破角膜或巩膜形成突出于睑裂的肿块,表面常有出血坏死;②穿破巩膜或沿巩膜上的导管(如涡状静脉、睫状血管等)蔓延至眶内形成肿块,使眼球突出;③沿视神经或视网膜中央血管向眶内或颅内蔓延。后者为最常见的扩展途径。

4.全身转移期:晚期瘤细胞可经视神经向颅内转移;经淋巴管向局部淋巴结、软组织转移,或经血循环向骨骼、肝、脾、肾及其他组织器官转移,最终导致死亡。

视网膜母细胞瘤应该如何确诊:

1.多见于5岁以下。

2.眼内期瞳孔区可见黄白色反光,视网膜有白色或黄白色隆起灶。

3.青光眼期,视力下降,肿物增大,眼压升高。

4.眼外期:肿物迅速生长、突出,眼球穿孔。

5.转移期:沿视神经蔓延至颅内转移。X线、超声波、CT辅助诊断。

6.肿瘤切除做病理检查证实。

具备第1~5项之一即可诊断,兼有第6项即可确诊。

检查

视网膜母细胞瘤可进行以下检查:

1.尿液检查 尿液中香草基苦杏仁酸(vanilmandelic acid)和高香草基酸(homovanillic acid)排出量增加。阳性者有助诊断。但阴性者亦不能排除Rb。

2.在血-房水屏障完整时,房水中乳酸脱氢酶(LDH)浓度高于血清值。当两者之比值大于1.5时,提示Rb存在的可能。乳酸脱氢酶(LDH)的活力测定:当房水内LDH值高于血清中值,二者之比大于1.5时,有强烈提示视网膜母细胞瘤可能。

3.房水酶的测定 视网膜母细胞瘤患者房水及血浆的乳酸脱氢酶(LDH)增高,房水与血浆的磷酸异构酶(PGI)亦增高,但是在Coats病晚期,视网膜破坏较广时,房水和血浆的乳酸脱氢酶及磷酸异构酶亦增高。

4.细胞学检查 抽取房水或玻璃体进行细胞学检查,对于本病的诊断和鉴别诊断有一定的帮助,但有促进肿瘤通过眼球壁穿刺孔向球外扩展的危险,故不应轻易采用。腰椎穿刺抽取脑脊液进行细胞学检查及骨髓穿刺涂片检查对判断肿瘤是否转移极有参考价值。

5.遗传学检查 了解染色体情况。

6.组织病理学检查

视网膜母细胞瘤的影像诊断:

1.X光:眼眶平片可显示肿瘤内钙斑的高密度影,以及眼眶壁的破坏,视神经孔扩大等。

2.B超声波

鉴别诊断

视网膜母细胞瘤需要与下列疾病鉴别:

1.转移性眼内炎及葡萄膜炎 小儿高热急性传染病后,病原体(细菌、病毒等)引起视网膜血管阻塞,形成局限性黄白色病灶,进而导致玻璃体脓肿,则呈黄白色瞳孔。此外小儿肉芽肿性葡萄膜炎、周边性葡萄膜炎有时亦呈白瞳。病史、超声波、X线照相及前房穿刺细胞学检查可资鉴别。

2.Coats病 多发生于6岁以上男性儿童少年,病程较长,发展较慢。视网膜血管广泛异常扩张,常伴有血管瘤,视网膜下形成大片白色渗出,常伴有出血和胆固醇结晶,进而继发视网膜脱离而呈白色瞳孔,超声波检查无实质性肿块回波。寇次(Coats)病的根本性质是视网膜外层出血合并渗出性改变。虽有局限性增殖,甚至形成隆起或导致视网膜脱离。但病程缓慢,病变范围较为广泛,灰白色渗出物分布在视网膜血管之后。除渗出物外,还可见出血斑和光亮小点(胆固醇结晶体)沉着。血管尤其静脉显示扩张、扭转、纡曲,并有微血管瘤。病变常为进行性,新旧渗出物可交替出现,出血如果进入玻璃体,可形成增殖性玻璃体视网膜病变。本病患者年龄较在,多在6岁以上,且为青年男性,单眼受累。超声波检查,常无实质改变。

3.早产儿视网膜病变(晶状体后纤维增生,Terry综合征) 多发生于接受过高浓度氧气治疗的早产儿,氧对未成熟视网膜即未完全血管化的视网膜引起原发的血管收缩和继发的血管增殖。常在生后2~6周双眼发病。早期视网膜小动脉变细,静脉迂曲扩张,新生血管形成。此后全部血管扩张,视网膜水肿、混浊、隆起、出血,隆起部可见增生的血管条索,向玻璃体内生长。晚期玻璃体内血管增生,结缔组织形成,牵引视网膜形成皱褶,重则晶状体后可见机化膜,散瞳后可见被机化膜拉长的睫状突。病史和超声波检查可供鉴别。

4.原始玻璃体增生症 本病为眼部先天异常。原因为胎儿期的玻璃体动脉未消失并有增殖所致。表现为晶状体后面有较厚的灰白色结缔组织并伴新生血管。一般出生后即发现白瞳孔,见于足月产婴儿,90%以上为单眼发病。多伴有小眼球、浅前房、瞳孔异常等。超声波检查可帮助鉴别。

5.视网膜发育不全、先天性视网膜皱襞、先天性脉络膜缺损和先天性视网膜有髓神经纤维等 均为先天性眼底异常,严重者可呈白瞳孔。眼底检查可以鉴别。

6.幼线虫肉芽肿 犬弓蛔虫(toxocara canis)卵被幼儿经口摄入后,在肠道孵化的幼虫经睫状动脉或视网膜中央动脉侵入眼内,可见于视网膜形成孤立的白色肉芽肿。患儿可伴有白细胞及嗜伊红细胞增加,肝大,对犬弓蛔虫血清抗体效价上升等。

并发症

视网膜母细胞瘤可出现以下常见并发症:

视网膜母细胞瘤会发生全身转移:沿血液及淋巴向全身转移。据统计受累器官中,脑及脑膜占第一位,颅肌次之,再次为淋巴结及长骨,腹部器官以肝最为多见。肿瘤发展的不同时期可产生多种不同的并发症。包括玻璃体混浊、视网膜脱离、新生血管性青光眼等。

分型

根据视网膜母细胞瘤的病因病机古方中医分型:

1.眼内生长期:开始在眼内生长时外眼正常,因患儿年龄小,不能自述有无视力障碍,因此本病早期一般不易被家长发现。当肿瘤增殖突入到玻璃体或接近晶体时,瞳孔区将出现黄光反射,故称黑蒙性猫眼,此时常因视力障碍而瞳孔散大、白瞳症或斜视而家长发现。

眼底改变:可见圆形或椭圆形,边界清楚,单发或多发,白色或黄色结节 状隆起,表面不平,大小不一,有新生血管或出血点。肿瘤起源于内核层者,向玻璃体内生者叫内生型,玻璃体内可见大小不等的白色团块状混浊;起源于外核层者,易向脉络膜生长者叫外生型,常使视网膜发生无裂孔性实性扁平脱离。裂隙灯下检查,前房内可能有瘤细胞集落,形成假性前房积脓、角膜后沉着物,虹膜表面形成灰白色肿瘤结节 ,为早期诊断提供一些依据。

2.青光眼期:由于肿瘤逐渐生长体积增大,眼内容物增加,使眼压升高,引起继发性青光眼,出现眼痛、头痛、恶心、呕吐、眼红等。儿童眼球壁弹性较大,长期的高眼压可使球壁扩张,眼球膨大,形成所谓"牛眼"外观,大角膜,角巩膜葡萄肿等,所以应与先天性青光眼等鉴别。

3.眼外期:

(1)最早发生的是瘤细胞沿视神经向颅内蔓延,由于瘤组织的侵蚀使视神经变粗,如破坏了视神经孔骨质则视神经孔扩大,但在X线片上即使视神经孔大小正常,也不能除外球后及颅内转移的可能性。

(2)肿瘤穿破巩膜进入眶内,导致眼球突出;也可引起角膜葡萄肿或穿破角膜在球外生长,甚至突出于睑裂之外,生长成巨大肿瘤。

4、全身转移期:转移可发生于任何一期,例如发生于视神经乳头附近之肿瘤,即使很小,在青光眼期之前就可能有视神经转移,但一般讲其转移以本期为最明显。转移途径:

(1)多数经视神经或眶裂进入颅内。

(2)经血行转移至骨及肝脏或全身其他器官。

(3)部分是经淋巴管转移到附近之淋巴结。

禁忌

视网膜母细胞瘤应注意什么

1、忌烟、酒、咖啡、可可等。

2、忌刺激性食物,如葱、蒜、姜、辣椒、花椒、桂皮等。

3、忌发霉、烧焦食物。

4、忌油腻、煎炒、烧烤、烟熏等热性食物,如羊肉、火腿、熏肉、肥肉等。

所属部位

头项

所属分科

眼科 疑难病