特发性肺含铁血黄素沉着症

特发性肺含铁血黄素沉着症属于中医的“肺痿”、劳嗽”等范畴。

特发性肺含铁血黄素沉着症(idiopathic pulmonary hemosiderosis,IPH),是一种较少见的铁代谢异常疾病,特点为广泛的肺毛细血管出血,肺泡中有大量的含铁血黄素沉着,并伴有缺铁性贫血。临床主要表现为反复发作的咯血、气促和贫血。

由于肺毛细血管反复出血,渗出的血液溶血,其中珠蛋白部分被吸收,含铁血黄素沉着于肺上起反应。病理见肺重量增加。切面有广泛棕色色素沉着。镜检肺泡和间质内含有含铁血黄素的巨噬细胞。肺内有程度不等的弥散性纤维化,肺泡间质及血管弹力纤维变性。电镜见弥散性毛细血管损害,伴内皮细胞水肿及蛋白沉着于基底膜上。

本症好发于儿童和年轻人,临床症状与肺出血及期限有关。阵发性或持续性咳嗽、咯血和气促。咯血持续数小时或数天,逐渐自行缓解,此时除脸色苍白、疲乏外,基本无症状,但数周、数月后又可复发。胸部体征多无异常。由于贫血,紫绀常被遮掩。重症患者常伴肺心病或杵状指。大咯血是致死的常见原因。

本病病程长,反复发作,长期预后不良。

病因

【特发性肺含铁血黄素沉着症的病理】

引起肺含铁血黄素沉着症的原因不止一种,病因未明,所以叫做特发性肺含铁血黄素沉着症,以示与其他原因所致者有所区别。急性发作期为广泛性肺出血,慢性期则主要为肺间质纤维化。肺的含铁量较正常高 5~2000倍。光学显微镜下可见到明显的局限性肺泡毛细血管扩张,肺泡上皮变性、脱落、增生,间质有吞噬含铁血黄素的巨噬细胞浸润及间质纤维化,肺泡、间质及血管的弹性纤维变性,电镜检查示广泛毛细血管受损,内皮肿胀,基底膜有蛋白质沉积。

本病的基础是肺毛细血管障碍,但其原因不明,主要有两方面的推测:①发育缺陷,由于原发性肺泡上皮发育与功能异常,使血管的机械稳定性发生障碍,或肺的弹性纤维发育缺陷,但不能被组织学检查所证实。②由免疫反应所致。病人肺内可有肥大细胞积聚;网状内皮系统中浆细胞增多;1/8~1/5的病人有嗜酸性白细胞增多;少数病例还同时患其他免疫病。有人发现某些已经证实或可能为肺含铁血黄素沉着症的婴儿以牛奶作皮试呈阳性反应,且血清牛奶沉淀素阳性,戒断牛奶后症状消失。但一些已经证实为肺含铁血黄素沉着症的病儿,上述试验呈阴性反应。故本病的病因尚不明确。

患者多为1~7岁儿童,约15%的病人达16岁或更大些。儿童期两性的发病率无差别,成人期男性约为女性的一倍。

【特发性肺含铁血黄素沉着症的病理病因】

1、肺泡上皮细胞发育和功能异常,破坏了肺泡毛细血管的稳定,引起反复出血,但上皮细胞异常的病因尚不明确。

2、肺弹力纤维异常弹力纤维存在异常的酸性黏多糖,使血管壁削弱并扩张。

3、牛乳过敏有些患儿牛奶皮内试验阳性,血清中发现对牛奶抗原反应的沉淀素。停用牛奶后,临床症状即消失。作者Heiner报道个例小儿牛奶过敏者中4例确诊患IPH者,对此类患者称为Heinersyndrome。但牛奶过敏不能解释所有的患儿发病。

4、与接触有机磷杀虫剂有关Cassimos在希腊对30例证实为此病的儿童进行了调查,发现其中80%的儿童在乡村生长,经济条件差,饮食中蛋白质较少;50%患儿有持续接触有机磷杀虫剂史。Cassimos认为杀虫剂对某些患儿可能诱发本病,更确切的依据尚需进一步调查证实。

5、遗传因素此病患者有因父母系近亲婚配,或同胞兄弟、双胞胎发病,故认为与遗传因素有关,但无基因证实。

6、免疫因素许多学者认为本病与免疫有关。患者血清IgG、IgA、IgM均增高,以IgA更明显,部分患者嗜酸性粒细胞增高,肺内肥大细胞集聚。可有抗核抗体,冷球蛋白抗体阳性。部分病例经肾上腺皮质激素,免疫抑制剂或血浆置换有效。这些均支持本病与免疫功能异常有关。

症状

特发性肺含铁血黄素沉着症的相关症状有

特发性肺含铁血黄素沉着症的临床表现和确诊方法:

1、初次发作:起病多突然,典型表现为发热、咳嗽、咯血及贫血。咳嗽一般严重,少数有呼吸困难、发绀。黏液痰多见,内有粉红色血液,严重时可出现大量咯血。与此同时患儿出现贫血、乏力。查体肺部多无特异表现,可有呼吸音减弱或少量干罗音及细湿罗音。

2、反复发作期:初次发作后患儿间断反复发作,可长达数年。发作时有上述表现。间歇期也有咳嗽,痰中可见棕色小颗粒,颗粒多时整个呈棕色。贫血时轻时重。大部分患儿未留意痰中带血,小婴幼儿痰液多咽下,家长多以贫血咳嗽为主诉带患儿就诊,误诊率高。

3、后遗症期:多年反复发作造成肺纤维化,影响呼吸功能,乏氧紫绀常见,并可导致肺原性心脏病。查体还可见肝脾肿大、杵状指趾。部分病人肺出血停止,但大多数病人仍有间断发作。

凡缺铁性贫血伴咯血的病例均应考虑有本病之可能,特别提请儿科医师加强对本病的认识,以免漏诊和误诊。

1、符合特发性肺含铁血黄素沉着症的临床表现;

2、符合缺铁性贫血的各种表现;

3、反复咯血,痰中有大量吞噬含铁血黄素颗粒的巨噬细胞。肺部X线检查可作参考;

4、肺活检找到典型的含铁血黄素巨噬细胞可明确诊断。

检查

特发性肺含铁血黄素沉着症的常规检查:

1、实验室检查:

(1)血象显示缺铁性小细胞低色素性贫血,网织红细胞增多。由于铁沉积于肺泡巨噬细胞中,不能转运作为合成血红蛋白之用,血清铁和铁饱和度显著降低,红细胞盐水脆性试验正常。末梢血嗜酸性粒细胞可增高,血沉增快。由于血红蛋白在肺泡内破坏,故血清胆红素可以增高,血清IgA增高,直接试验,冷凝集试验、噬异凝集试验可呈阳性,血清乳酸脱氢酶可增高,累及心脏者心电图可异常。

(2)痰、胃液、支气管肺泡灌洗液或肺活检组织中找到典型的含铁血黄素巨噬细胞对诊断有重要意义。肺活检和纤维支气管镜检查:肺泡出血多时,纤支镜在支气管内可见到血液,通过纤支镜肺活检或经开胸肺活检等方法可做光镜和电镜的病理学观察,以明确肺泡出血原因。        (3)血气分析:患者早期多正常,肺泡出血多或广泛肺间质纤维化时,PaO2降低,正常或下降,重者可呈现为Ⅰ型呼吸衰竭,后期肺气肿,肺心病和出现呼吸衰竭时,PaO2下降外PaCO2可升高,血气分析可表现为Ⅱ型呼吸衰竭。

(4)肺功能检查:急性期因肺泡出血,红细胞血红蛋白可摄取一定量的CO,故CO测定的肺弥散功能Dco反而增加,贫血时Dco须用血红蛋白值校正。慢性期肺纤维化时,肺弥散功能减退,肺顺应性、肺总量及残气量下降,呈限制性通气功能障碍。后期合并肺气肿、肺心病时,最大通气量、一秒用力呼气(FEV1)下降,则示混合性通气功能障碍。

2、胸部X线检查

(1)急性发作期:胸部X线可正常,也可显示多种多样的表现。多见两肺纹理增多,两肺弥漫性斑片、斑点样影,以中下肺野和肺内带明显,有时可融合成大片状或云絮状阴影,少数患者表现局限性或单侧肺的病变,肺门、纵隔淋巴结可肿大。多数病例肺部病变在1~2周内明显吸收,有的可延续数月或反复出现。

(2)慢性发作间歇期:见广泛间质纤维化改变,重者肺片中可有囊样透明区。 

3、胸部的CT检查

胸部CT检查可较早发现双侧中下肺为弥漫性小结节状阴影。

鉴别诊断

特发性肺含铁血黄素沉着症容易应该和那些疾病进行鉴别:

1、继发性肺含铁血黄素沉着症最常见是继发于心脏病尤其是二尖瓣狭窄和各种原因引起的慢性心脏衰竭。由于肺淤血,肺内毛细血管压长期增高,血液外渗及出血,患者可出现反复咯血,含铁血黄素沉积于肺内,巨噬细胞吞噬,可见含铁血黄素的巨噬细胞,镜检可见心力衰竭细胞即含铁血黄素巨噬细胞,普鲁士蓝反应阳性。根据心脏病史,心脏体征和胸腔积液检查,一般不难鉴别。

2、血行播散型肺结核本病胸片亦可见弥漫性小结节,阴影以两上肺野为多。患者有结核中毒症状,很少咯血,也无贫血,痰含铁血黄素巨噬细胞阴性,抗结核治疗有效。

3、肺出血-肾炎综合征(Goodpasturesyndrome)此综合征特点是反复咯血,胸片呈双肺散在的小结节状或片状阴影。临床有肾小球肾炎的表现。患者血清中能检出抗肾小球基底膜(抗-GBM)抗体;免疫荧光检查肾小球和肺泡毛细血管的基底膜上有免疫球蛋白IgG和C3沉着,这与IPH有重要区别。

并发症

特发性肺含铁血黄素沉着症的常见并发症:

1、可因广泛的肺间质纤维化导致肺动脉高压,继而出现肺心病和心功能衰竭,少数患者可并发心肌病,并可致死。

2、合并肝大,脾大也较为多见。

3、合并缺血性贫血 由于反复自发的肺内出血,使肺内巨噬细胞含铁血黄素沉积,大部分铁从痰中丢失,故本病的贫血实质是慢性失血导致的缺铁性贫血,可合并肺大出血及呼吸衰竭。

分型

根据病情和病史可将特发性肺含铁血黄素沉着症分为以下三型:

1、初期:起病多突然,典型表现为发热、咳嗽、咯血及贫血。咳嗽一般严重,少数有呼吸困难、发绀。黏液痰多见,内有粉红色血液,严重时可出现大量咯血。与此同时患儿出现贫血、乏力。查体肺部多无特异表现,可有呼吸音减弱或少量干罗音及细湿罗音。

2、反复发作期:初次发作后患儿间断反复发作,可长达数年。发作时有上述表现。间歇期也有咳嗽,痰中可见棕色小颗粒,颗粒多时整个呈棕色。贫血时轻时重。大部分患儿未留意痰中带血,小婴幼儿痰液多咽下,家长多以贫血咳嗽为主诉带患儿就诊,误诊率高。

3、后遗症期:多年反复发作造成肺纤维化,影响呼吸功能,乏氧紫绀常见,并可导致肺原性心脏病。查体还可见肝脾肿大、杵状指趾。部分病人肺出血停止,但大多数病人仍有间断发作。

中医治疗

特发性肺含铁血黄素沉着症西医药没有好的治疗方法,山东淄博古方中医疑难病研究所在临床治疗中,根据病情表现,分以下几种类型辩证治疗。

1、肺阴虚:

【证候】午后发热,两颧潮红,咳嗽咯血,或干咳少痰,痰中带血,口燥咽干,舌红少津,苔薄黄,脉细数。

【治法】滋阴润肺、止咳化痰。

2、气阴两虚:

【证候】午后发热,颧红盗汗,咳嗽或咯血,口淡纳呆,肢冷便溏,神疲乏力,消瘦,气短,舌红少津,舌苔薄腻,脉细数无力。

【治法】补脾润肺、益气养阴。

3、肺肾阴虚:

【证候】骨蒸潮热,手足心热、颧红盗汗,呛咳少痰,痰黄粘稠,咳吐鲜血、腰脊酸软,虚烦失眠,头晕耳鸣或见男子遗精,女子月经不调,舌质红绛,脉象细致。

【治法】滋阴降火,补益肺肾。

预防

本病的病程变异很大,诊断后生存期可从1周到数年不等,也有长期缓解的报道,但能否永久性缓解或治愈尚不能肯定。一些证据表明患者虽可无明显症状,处于临床缓解期时,其肺内出血仍在继续。中医治疗相对疗效较好。本病可在妊娠晚期加重,终止妊娠后则减轻。主要死因是心力衰竭、肺大出血及呼吸衰竭。

 

禁忌

特发性肺含铁血黄素沉着症患者在内服中药期间,要配合合理的饮食,严格的忌口,才有利于疾病的康复,古方中医疑难病研究所提醒主要禁忌食物有以下几方面:

1、辛辣刺激性食物,如辣椒、酒类、咖啡、浓茶等;

2、热性发物,如鱼类、牛羊肉等;

3、忌烟。

所属部位

胸腹

所属分科

疑难病 内科