心肌梗塞

心肌梗塞是由于冠状动脉或其分支发生急性阻塞,使受其供血的部分心肌发生严重持久的缺血而致局部心肌坏死的病征。

本病发生率有逐年增高趋势,动脉硬化占急性心肌梗塞发病率的98.1%。男性多于女性,但随着年龄增长,男女比例差别逐渐缩小。本病患者40岁以上居多,且多伴有高血压。近半数有心绞痛病史。

本病好发于春、冬季节,似与气候寒冷有关。部分病人在剧烈活动、精神紧张、饱餐或大便后发生;部分病人常无诱因,在安静或睡眠中发生。

在祖国医学文献里对冠心病虽无病名记载,但早有证候明确论述。早在2000多年前的《内经》就有这方面的记载。如《素问·藏气法时论篇》曰:“心病者,胸中痛,胁支满,胸背肩胛间痛,两臂内痛”。《灵枢·厥病》曰:“真心痛,手足青至节,心痛甚,且发夕死,夕发旦死”。就是对急性心肌梗死并发休克的记载。《灵枢·厥论》:“手心主少阴厥逆,心痛引喉,身热,死不可治”。清·林佩琴《类证治载》:“真心痛……猝大痛,无声,面青气冷,手足青至节”的记述与急性循环衰竭或心脏骤停等表现相似。《金匮要略》说:“胸痛彻背,背痛彻心”。其所描述的症状类似心绞痛和心肌梗死。

病因

心肌梗塞古方中医病因病机:

1 秦汉时期 心肌梗死的病因病机在《内经》中已认识到,与气虚、气滞、寒凝、血瘀、痰饮有关。《灵枢·经脉》认为:“手少阴气绝则脉不通,脉不通则血不流”;《素问·脉要精微论篇》曰:“夫脉者……血之府也,……细则气少,涩则心痛”,初步认识到气虚则血脉瘀滞不畅而心痛。《内经》尤重寒邪致痛,《素问·痹论篇》曰:“痛者,寒气多也,有寒故痛也”;《素问·举痛论篇》曰:“寒气人经而稽迟,泣而不行。客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛”。因寒性凝滞,人经则血流瘀滞,不通则痛。汉代张仲景在《金匮要略》中对胸痹心痛作了进一步论述,提出“阳微阴弦”的著名观点,认为上焦心胸阳气不足、中下焦阴寒邪盛,痰饮内停为发病的关键。

2 晋隋唐时期 此时期对心肌梗死重内虚发病论,多数医家强调发病机制在于先有内虚,然后被寒邪为主的外邪所客而发病。如《诸病源候论》明确提出了胸痹是邪盛正虚之证,并认为邪气客于五脏六腑,皆可上冲胸部而发病,不限于邪气直犯心肺。在胸痹的病机转归方面,提出“因邪迫于阳气,不得宣畅壅瘀生热”。王焘认为痰浊热毒闭塞心脉是胸痹发病的主要病机。《济生方》曰:“体虚之人,寒气客之,气结在胸,郁而不散,故为胸痹”。

3 宋金元时期 此时期进一步明确了本病本虚标实的病机特点,“脏腑虚弱,阴阳不和,风邪冷气,攻注胸中”。再者,如杨士瀛《仁斋直指方附疑·方论》指出真心痛也可由“气血痰水所犯”而引起,认为气血痰水生变为患,亦是导致胸痹发生的重要环节。

4 明清时期 此时期完善了胸痹属虚证的病机理论。《玉机微义》:“然亦有病久气血虚损及素作劳赢弱之人患心痛者,皆虚痛也”。《景岳全书》曰:“然必以积劳积损及忧思不遂者,乃有此病”。此外,认为痰饮、瘀血、火邪攻冲犯心,是胸痹发病的主要原因,如龚信《古今医鉴》曰:“心脾痛者,素有顽痰死血,或因恼怒气滞”而发;虞抟《医学正传》认为与“污血冲心”有关;秦景明《证因脉治》提出“心痹之因……痰凝血滞”;正气不足,胸阳虚损,脏腑虚弱,风寒侵袭,痰饮内停,情志失调,终至气血瘀滞、胸阳痹阻而导致本病发生,是明清医家对胸痹病因病机认识的主要脉络。

心肌梗塞西医病因:

 冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足,而侧支循环尚未建立时,由于下述原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞。

一、冠状动脉完全闭塞 病变血管粥样斑块内或内膜下出血,管腔内血栓形成或动脉持久性痉挛,使管腔发生完全的闭塞。

二、心排血量骤降 休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降,冠状动脉灌流量严重不足。

三、心肌需氧需血量猛增 重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时,左心室负荷剧增,儿茶酚胺分泌增多,心肌需氧需血量增加。<

症状

心肌梗塞的相关症状有

心肌梗塞古方中医症状临床诊断:

临床表现近半数病人有梗塞前的先兆症状,如顽固而剧烈的心绞痛、硝酸甘油含服无效,或伴有恶心、呕吐、大汗出或有心功能不全表现。但心电图出现梗塞前缺血表现,无梗塞图象所示。发生梗塞时同样有这些症状,但心电图表现有心肌梗塞的图象。

1.疼痛 这是最先出现的症状,疼痛部位和性质与心绞痛相同,但常发生于安静或睡眠时,疼痛程度较重。范围较广,持续时间可长达数小时或数天,休息或含用硝酸甘油片多不能缓解,病人常烦躁不安、大汗淋漓、恐惧,有濒死之感。在我国约1/6~1/3的病人疼痛的性质及部位不典型,如位于上腹部,常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症;位于下颌或颈部,常被误认为骨关节病。部分病人无疼痛,多为糖尿病人或老年人,一开始即表现为休克或急性心力衰竭:少数病人在整个过程中都无疼痛或其他症状,而事后才发现得过心肌梗死。

2全身症状 主要是发热。伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等,由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24~48h出现,程度与梗死范围常呈正相关,体温一般在38℃上下,很少超过39℃持续1周左右。

3.胃肠道症状 约1/3有疼痛的病人,在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛,与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关:肠胀气也不少见:重症者可发生呃逆。

4.心律失常 见于75%~95%的病人,多发生于起病后1~2周内。尤其24h内。心电图可呈现弥漫性异常。

5.低血压和休克 疼痛期中。会导致血压下降,可持续数周后再上升,且常不能恢复以往的水平。如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg,病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。

6.心力衰竭 主要是急性左心衰竭,可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现。发生率约为20%~48%,为梗死后心脏收缩力显著减弱和顺应性降低所致。病人出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等。严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现,出现颈静脉怒张、肝肿痛和水肿等。右心室心肌梗死者。一开始即可出现右心衰竭的表现。

检查

诊断依据心肌梗塞临床症状、血清酶、心电图等诊断。 无需其他检查

鉴别诊断

(一)心绞痛 心绞痛的疼痛性质与心肌梗塞相同,但发作较频繁,每次发作历时短,一般不超过15分钟,发作前常有诱发因素,不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高,心电图无变化或有ST段暂时性压低或抬高,很少发生心律失常、休克和心力衰竭,含有硝酸甘油片疗效好等,可资鉴别。

(二)急性心包炎 尤其是急性非特异性心包炎,可有较剧烈而持久的心前区疼痛,心电图有ST段和T波变化。但心包炎病人在疼痛的同时或以前,已有发热和血白细胞计数增高,疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重,体检可发现心包摩擦音,病情一般不如心肌梗塞严重,心电图除aVR外,各导联均有ST段弓背向下的抬高,无异常Q波出现。

(三)急性肺动脉栓塞 肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气急和休克,但有右心负荷急剧增加的表现。如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等。发热和白细胞增多出现也较早。心电图示电轴右偏,Ⅰ导联出现S波或原有的S波加深,Ⅲ导联出现Q波和T波倒置,aVR导联出现高R波,胸导联过渡区向左移,左胸导联T波倒置等,与心肌梗塞的变化不同,可资鉴别。

(四)急腹症 急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石等,病人可有上腹部疼痛及休克,可能与急性心肌梗塞病人疼痛波及上腹部者混淆。但仔细询问病史和体格检查,不难作出鉴别,心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。

(五)主动脉夹层分离 以剧烈胸痛起病,颇似急性心肌梗塞。但疼痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢血压及脉搏可有明显差别,少数有主动脉瓣关闭不全,可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线胸片、CT,超声心动图探测到主动脉壁夹层内的液体,可资鉴别。

并发症

如果心肌梗塞面积较大,可出现严重的三大并发症:休克、心力衰竭、心律失常。此外,也可发生脑栓塞、下肢静脉栓塞、心肌壁瘤、肺部感染等。

防治并发症。心源性休克主要由于梗塞面积较大,剧烈心绞痛、心律失常、左心衰竭而使心脏收缩功能减退,排血量减少,血压下降。临床表现可出现面色苍白、大汗淋漓、手足冰冷、血压下降。要安慰病人,稳定其情绪,注意保暖,盖好衣被。热水袋可外包毛巾,敷于四肢部位,有汗用干毛巾轻轻擦干,经常更换内衣或被单。休克纠正情况可注意病人的面色,面色如由白转红,四肢温暖,脉搏规则有力,呼吸平稳,尿量增多,血压肯定回升,休克已经纠正;相反则休克未好转。应立即进行抢救。

分型

心肌梗塞古方中医分型:

山东省淄博市古方中医疑难病研究所将心肌梗塞分为气阴两虚型、阳气虚弱型、痰瘀交阻气滞血瘀型等三型,分别治以益气养阴、益气温阳、化痰祛瘀。

古方中医将心肌梗塞分为心脾气虚,气滞痰浊型,治以补气养心、宽胸理痰;阳气虚弱、寒凝痰浊型,治以益气温阳、祛寒化痰;肝肾阴虚、血瘀阳亢型,治以滋补肝肾、潜阳化瘀;阴阳两虚、气滞血瘀型,治以阴阳双补、化瘀止痛;心肾衰竭、阳脱厥逆型,治以温肾强心、回阳救逆。

中医治疗

心肌梗塞古方中医治疗:

1 秦汉时期 在治疗方面,《内经》确立了一些治则,大致可分为两类:一是治标与治本,即“急则治其标,缓则治其本”;二是正治与反治,即“逆者正治,从者反治”,正治是逆其证候性质而治的一种常用治疗法则,反治是顺从疾病假象而治的一种治疗方法,这为后世的辨证论治奠定了基础。《灵枢·厥病》曰:“心痛不可刺者,中有盛聚。不可取于腧”。汉代竹简当时记载有:“胸痹,用细辛、菖蒲、人参”等药进行治疗,属中医之温通行气之法。张仲景在《金匮要略》中根据不同证候创立了栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、桔枳姜汤、人参汤、薏苡附子散、乌头赤石脂丸等方剂,取温通散寒,宣痹化湿之效,体现了张仲景对心痛、胸痹辨证施治的特点,至今仍在临床治疗中发挥着作用。

2 唐宋时期 唐朝孙思邈在其《千金要方》和《千金翼方》中列举了心痛胸痹证候表现特点和治法,指出“心痛暴绞急欲绝,炙神府百壮……”,“心痛如锥刀刺气结,灸膈俞七壮”,“心痛如椎针刺,然谷、太溪主之”,“心痛短气不足以息,刺手太阴”,“胸痹引背时寒,间使主之;胸痹心痛,天井主之”等,在针灸治疗心痛方面,总结了许多有效的经验。另外,《千金翼方》中也有用“大乌头丸”治疗“虚寒心痹”的记载。《千金要方》中的细辛散、蜀椒散、前胡汤、下气汤,亦是在前人所用方药的基础上,增用辛香通散药物如细辛、花椒、吴茱萸、槟榔、木香、草豆蔻等而成。《外台秘要》中载“深师疗胸痹麝香散方”,用药始用清心化痰散结之品。《太平惠民和剂局方》所载的“苏合香丸”主治卒心痛等病证,至今仍在临床治疗中广泛应用。

3 明清时期 明清时期活血化瘀疗法得到了广泛的应用,如《奇效良方》中的“胜金散”及为治疗真心痛立的“木附汤”等,并建议用大辛大温之剂以温通经脉,回阳救逆,为后世治疗真心痛确立了一定的方法。《医宗金鉴》中的“颠倒木金散”,《时方歌括》中的“丹参饮”,《医林改错》中的“血府逐瘀汤”等,都是采取活血化瘀法治疗胸痹的代表方,并通过临床观察认识到“真心痛,手足青不至节,或冷未至厥,此病未深,犹有可救。此外,寒凉药物也得到了广泛应用”。《症因脉治》明言:“若热因诸胸痹,则栀连二陈汤、小陷胸汤、川连枳橘汤、加味二陈汤可以选用也”。

4.古方中医对心肌梗死中医论治的认识

现在认为冠心病心肌梗死的主要病机为本虚标实,本虚以气虚、阴虚为主,标实以气滞、血瘀、痰浊多见。古方中医认为气滞、血瘀、痰浊,使血脉不通而发生胸痹。古方中医提出了痰瘀互结理论,认为津液运化失司,停聚而成痰;血不循经,留于脉外或滞于脉中,造成血瘀痰停或痰聚碍血;或痰瘀互化,终至痰瘀阻滞于经脉,痰瘀互结而致病,并创立了以通为补,化痰宣痹、活血化瘀的“古方舒心方”。山东省淄博市古方中医疑难病研究所将胸痹分为气阴两虚型、阳气虚弱型、痰瘀交阻气滞血瘀型等3型,分别治以益气养阴、益气温阳、化痰祛瘀。古方中医将胸痹分为心脾气虚,气滞痰浊型,治以补气养心、宽胸理痰;阳气虚弱、寒凝痰浊型,治以益气温阳、祛寒化痰;肝肾阴虚、血瘀阳亢型,治以滋补肝肾、潜阳化瘀;阴阳两虚、气滞血瘀型,治以阴阳双补、化瘀止痛;心肾衰竭、阳脱厥逆型,治以温肾强心、回阳救逆。

山东淄博古方中医疑难病研究所从中医络病学说探讨胸痹的中医病机和治疗,认为胸痹病位在心之络脉,主要病机为心气虚乏、络脉瘀阻、绌急而痛,组成了以益气药和虫类药为主的“古方通心络散”,以达到益气通络、活血化瘀、解痉止痛之功效。

必要的药物治疗必须坚持,如活血通脉的复方丹参片,扩张血管及减轻血小板凝集的潘生丁,小剂量的阿斯匹林、消心痛等,以避免心绞痛及心肌梗塞的再发。如有高血压、高脂血症或糖尿病等,都须继续服药加以控制。

预防

发病前预防

心肌梗塞前多数有先兆或前驱症状,且一般都有诱发因素,这些诱发因素相似于心绞痛诱发因素,有精神情绪波动、工作劳累、体力过劳、饱餐饮酒、寒冷及某些疾病如感冒、出血、腹泻等,如果平时加以注意,避免这些因素,就有可能消除心肌梗塞的发生。

在心肌梗塞出现先兆或前驱症状时,如积极采取措施,给以治疗,就有可能避免发病,即便发病,预后也较好。这些措施与抢救方法与心绞痛相同。

禁忌

心肌梗塞古方中医禁忌

一、注意休息适当锻炼:心肌梗死患者出院后要注意休息,病情稳定后可根据年龄和心功能情况,逐步增加每天活动量,锻炼内容应以散步、打太极拳等较合适,绝对避免剧烈运动和重体力活动。如无慢性心力衰竭和心绞痛发作,半年后可恢复部分工作。

二、 饮食宜清淡、少食多餐、忌暴饮暴食:饮食以清淡、易消化、富含维生素及蛋白质为主,不吃肥肉、动物内脏、天然黄油等食物。平时以植物油为食用油,多吃新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼和豆制品等。古方中医建议:少吃甜食和刺激性的食物,如辣椒、浓咖啡和冷饮等。患者可少量饮用葡萄酒或黄酒,但忌饮烈性酒,并且戒烟。

三、 减少性生活:在心肌梗死恢复期间,如果有频繁的心绞痛发作者,应禁止性生活。如病情稳定,性生活也要节制,每月一至两次,以性生活后无不适感为宜。

四、 情绪稳定心情舒畅:患者在思想上应该正确的对待疾病。要高度重视,但不必过分紧张。平时保持情绪稳定,心情舒畅和心理平衡。避免精神压力和不良刺激,尽量防止强烈的情绪激动和过度的精神疲劳,加强自控能力。

所属部位

胸腹

所属分科

内科