细菌性肺炎

肺炎是指肺实质的炎症,病因以感染为最常见,其中细菌性肺炎占成人各类病原体肺炎的80%。细菌性肺炎可分为需氧革兰染色阳性球菌肺炎如肺炎球菌肺炎。金葡菌肺炎等及需氧革兰染色阴性菌肺炎如肺炎杆菌肺炎、绿脓杆菌肺炎、大肠埃希菌肺炎等及厌氧杆菌肺炎。患者常有受寒、劳累等诱因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基础疾病。

病因

免疫防御机制如对吸入气体的过滤和湿化、会厌和咳嗽反射、支气管纤毛粘液排泄系统、体液和细胞免疫功能的作用,使气管、支气管和肺泡组织保持无菌状态。免疫功能受损(如受寒、饥饿、疲劳、醉酒、昏迷、毒气吸入、低氧血症、肺水肿、尿毒症、营养不良、病毒感染以及应用糖皮质激素、人工气道、鼻胃管等)或进入下呼吸道的病原菌毒力较强或数量较多时,则易发生肺炎。细菌入侵方式主要为口咽部定植菌吸入(aspiration)和带菌气溶胶吸入(inhalation),前者是肺炎最重要的发病机制,特别在医院内肺炎和革兰阴性杆菌肺炎。细菌直接种植、邻近部位感染扩散或其他部位经血道播散者少见。

肺炎链球菌肺炎典型的病理变化分为4期:早期主要为水肿液和浆液析出;中期为红细胞渗出;后期有大量白细胞和吞噬细胞集积,肺组织突变;最后为肺炎吸收消散。抗菌药物应用后,发展至整个大叶性炎症已不多见,典型的肺实变则更少,而代之以肺段性炎症。病理特点是在整个病变过程中没有肺泡壁和其他肺结构的破坏或坏死,肺炎消散后肺组织可完全恢复正常而不遗留纤维化或肺气肿。其他细菌性肺炎虽也有上述类似病理过程,但大多数伴有不同程度的肺泡壁破坏。金葡菌肺炎中,细菌产生的凝固醇可在菌体外形成保护膜以抗吞噬细胞的杀灭作用,而各种酶的释放可导致肺组织的坏死和脓肿形成。病变侵及或穿破胸膜则可形成脓胸或脓气胸。病变消散时可形成肺气囊。革兰阴性杆菌肺炎多为双侧小叶性肺炎,常有多发坏死性空洞或脓肿,部分病人可发生脓胸。消散常不完全,可引起纤维增生、残余性化脓灶和支气管扩张。

症状

细菌性肺炎的相关症状有

古方中医诊断要点:

1.症状  多起病急,发热常见,咳嗽,咳痰,痰量多少不一,肺炎球菌性肺炎典型的痰为铁锈色痰,肺炎杆菌肺炎为砖红色胶冻状痰,绿脓杆菌肺炎为浅绿色痰,金葡菌肺炎典型的痰为脓血性。咯血少见,部分有胸痛。全身症状有头痛、肌肉酸痛、乏力,少数有恶心、呕吐、腹泻等胃扬道症状。重症可有嗜睡、意识障碍、惊厥等神经系统症状。

2.体征   急性病容,呼吸浅速,常有不同程度的紫绀和心动过速,少数可出现休克表现。肺炎球菌肺炎常伴口唇单纯疱疹。早期胸部体征可无异常发现。随病情发展渐出现典型体征,单侧肺炎可有患侧呼吸运动减弱,叩浊,呼吸音低,湿性啰音。实变体征常提示为细菌性感染。

常有受寒、劳累等诱因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基础疾病,三分之一患者病前有上呼吸道感染史。多数起病较急。部分革兰阴性杆菌肺炎、老年人肺炎、医院内肺炎起病隐匿。发热常见,多为持续高热,抗生素治疗后热型可不典型。咳嗽、咳痰甚多,早期为干咳,渐有咳痰,痰量多少不一。痰液多呈脓性,金葡菌肺炎较典型的痰为黄色脓性;肺炎链球菌肺炎为铁锈色痰;肺炎杆菌肺炎为砖红色粘冻样;绿脓杆菌肺炎呈淡绿色;厌氧菌感染常伴臭味。抗菌治疗后发展至上述典型的痰液表现已不多见。咯血少见。部分有胸痛,累及胸膜时则呈针刺样痛。下叶肺炎刺激膈胸膜,疼痛可放射至肩部或腹部,后者易误诊为急腹症。全身症状有头痛、肌肉酸痛、乏力,少数出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状。重症患者可有嗜睡、意识障碍、惊厥等神经系统症状。

体检病人呈急性病容,呼吸浅速,部分有鼻翼搧动。常有不同程度的紫绀和心动过速。少数可出现休克(在24小时内血压骤降至10.6/6.7kPa以下甚至测不出,伴烦躁、面色苍白、四肢厥冷、少尿、心动过速和心音减弱等),多见于老年。肺炎链球菌肺炎常伴口唇单纯疱疹。早期胸部体征可无异常发现或仅有少量湿罗音。随疾病发展,渐出现典型体征。单侧肺炎可有患侧呼吸运动减弱、叩诊音浊、呼吸音降低和湿性罗音。实变体征常提示为细菌性感染。老年人肺炎、革兰阴性杆菌肺炎和慢性支气管炎继发肺炎,多同时累及双侧,查体有背部两个肺湿性罗音

检查

古方中医实验室及辅助检查

(l)血液检查  血白细胞总数和中性粒细胞多有升高,老年体弱者白细胞计数可不增高,但中性粒细胞比例仍高;

(2)X线检查  肺炎球菌肺炎:肺叶或肺段实变,无空硐;葡萄球菌肺炎:肺组织坏死、肺脓肿或脓胸改变;肺炎杆菌肺炎:肺小叶实变、蜂窝状脓肿、叶间隙下坠改变;其他革兰阴性杆菌肺炎常呈下叶支气管肺炎型,易形成多发性小脓腔。

鉴别诊断

细菌性肺炎鉴别诊断:少数非感染性病症可有肺炎类似表现,如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、充血性心力衰竭、肺栓塞、化学气体吸入、过敏性肺泡炎、药物性肺炎、放射性肺炎、结缔组织疾病累及肺部、肺结核、白血病或其他恶性肿瘤肺内浸润或转移等,应注意鉴别,必要时可采用诊断性治疗方法以明确诊断。

并发症

可有受凉、疲倦、饮酒,药物应用,慢性疾病等诱发因素;多有畏寒、发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状,少数有咯血和呼吸困难;其它症状有恶心呕吐、周身不适、肌肉酸痛等。

预防

老年、伴严重基础疾病、免疫功能抑制宿主肺炎预后较差。抗菌药物广泛应用后,肺炎链球菌肺炎病死率已从过去的30%下降至6%左右。但革兰阴性杆菌、金葡菌特别是MRSA引起的肺炎,病死率仍较高。增强体质、避免上呼吸道感染、在高危患者选择性应用疫苗对预防肺炎有一定意义。

所属部位

胸腹

所属分科

内科