胸腔积液

由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体的生成和吸收的动态平衡,致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,液体集聚,称“胸腔积液”。胸腔积液的形成与下列因素有关:①胸膜毛细血管内静水压增高:如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻,产生胸腔漏出液;②胸膜毛细血管通透性增加:如胸膜炎症(结核病、肺炎)、结缔组织病(系统性红斑狼疮、兴风湿关节炎)、胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤)、肺梗死、膈下炎症(膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎)等,产生胸腔渗出液;③胸膜毛细血管内胶体渗透压降低:如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等,产生胸腔漏出液;④壁层胸膜淋巴引流障碍:癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等,产生胸腔渗出液;⑤损伤所致胸腔内出血:主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等,产生血胸、脓胸、乳糜胸。

胸腔积液属中医学“悬饮”范畴。

病因

胸腔积液中医病因病机

中医认为胸腔积液为“悬饮”范畴,是邪毒痰瘀结聚于肺,肺失宣肃,水停为饮。人体水液的正常运行,主要是依靠肺气肃降、通调,脾气的运化、转输,肾气的温化、蒸动等生理功能协调而完成的。

胸腔积液西医病因病机

1、感染性胸腔积液 常见,包括细菌(结核菌最多见)、真菌、寄生虫,支原体和病毒等致病菌引起的,如结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸,非特异性脓胸、胸膜放线菌病,胸膜白色念珠菌病,胸膜阿米巴病,肺吸虫性胸膜炎等。

2、恶性胸腔积液 可为胸膜本身(原发性)或其他部位恶性肿瘤的胸膜转移(继发性),最常见的转移癌来自肺癌,乳癌,卵巢癌,胃癌和淋巴瘤等,原发性胸膜恶性肿瘤为胸膜间皮瘤。

3、结缔组织疾病与变态反应性疾病 结缔组织病中如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎,系统性硬皮病、皮肌炎等可伴有胸腔积液,尚有嗜酸性粒细胞增多性胸膜炎,心肌梗死后综合征等。

4、其他原因 如胆固醇性胸膜炎、乳縻性胸腔积液,血胸与血气胸、漏出性胸腔积液等。

症状

胸腔积液的相关症状有

结核性胸膜炎多见于青年人,常有发热;中年以上患者应警惕由肺癌所致胸膜转移。炎性积液多为渗出性,常伴有胸痛及发热。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎,亦可为脓胸。积液量少于0.3L时症状多不明显;若超过0.5L,患者渐感胸闷。局部叩诊浊音,呼吸音减低。积液量增多后,两层胸膜隔开,不再随呼吸摩擦,胸痛亦渐缓解,但呼吸困难亦渐加剧;大量积液时纵膈脏器受压,心悸及呼吸困难更加明显。

检查

胸腔积液古方中医实验室及辅助检查

(1)影像学检查

1)胸部X线检查  胸腔积液量0.3~ 0.5L时,x线仅见肋膈角变钝;更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开,使整个肺野透亮度降低。液气胸时积液有液平面。大量积液时整个患侧阴暗,纵隔推向健侧。积液时常遮盖肺内原发病灶;抽液后可发现肿瘤或其他病变。包裹性积液不随体位改变而变动,边缘光滑饱满,局限于叶间或肺与膈之间。

2)B超  可探查积液掩盖的肿块,协助胸腔穿刺的定位。

3) CT检查  能根据积液的密度不同提示判断为渗出液、血液或脓液,尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。

(2)胸水检查  胸水的常规检查、细胞学、细菌学、生化、肿瘤标志物及免疫学检测可提供有价值的诊断和鉴别诊断的线索。

鉴别诊断

胸液检查大至可确定积液性持。通常漏出液应寻找全身因素,渗出液除与胸膜本身病变关外,亦可能由全身性疾病引起,鉴别诊断应注意起病缓急,发热、衰弱、胸痛等全身性或肺、胸膜局部症状;呼吸困难、能否平卧、有无下肢水肿;有无腹水或腹部肿块、浅表淋巴结肿大、关节或皮肤病变等,并结合相应血象、X线胸片、B超、胸液、结核菌素试验等,以及必要时作胸膜活检综合分析。

胸腔积液的诊断时,应首先鉴别渗出液与漏出液。渗出性胸液最常见的病因为结核性胸膜炎,以年轻患者为多,结核菌素试验阳性,体检除胸腔积液体征外无重要发现,胸液呈草黄色,淋巴细胞为主,胸膜活检无特殊改变。若未经有效抗结核治疗,随访5年,约有1/3可能出现肺内或肺外结核病变。漏出性胸液可能与左心衰竭、低蛋白血症等有关。

结核性与恶性胸液常需认真鉴别,两者在临床上均较常见,但治疗与预后迥然不同。恶性肿瘤侵犯胸膜引起胸腔积液称为恶性胸液,胸液多呈血性、大量、增长迅速、pH<7.4,CEA超过10~15μg/L,LDH>500U/L,常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜所致。结核性胸膜炎多有发热,pH多低于7.3,ADA活性明显高于其他原因所致胸腔积液,CEA及铁蛋白通常并不增高。若临床难以鉴别时,可予抗结核治疗,监测病情及随访化疗效果。老年结核性胸膜炎患者可无发热,结核菌素试验亦常阴性,应予注意。若试验阴性且抗结核化疗无效,仍应考虑由肿瘤所致,结合胸液脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像(CT、MRI)、纤支镜及胸腔镜等,有助于进一步鉴别。CT扫描诊断胸腔积液的准确性,在于能正确鉴别支气管肺癌的胸膜侵犯或广泛转移,对恶性胸腔积液的病因诊断、肺癌分期与选择方案至关重要。MRI在胸腔积液诊断方面,尤其在恶性胸腔积液的诊断上,可补充CT扫描的不足,其特征性显然优于CT。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较少的优点,阳性诊断率为40%~75%。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高,可达70%~100%,为拟定治疗方案提供证据。通过胸腔镜能全面检查胸膜腔,观察病变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况,且可在直视下多处活检,故诊断率较高,肿瘤临床分期亦较准确。临床上有少数胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定,如无特殊禁忌,可考虑剖胸探查。

并发症

胸腔积液为胸部全身疾病的一部分,病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。

分型

胸腔积液中医分型:饮停胸胁,表现为咳唾引痛,但胸胁痛较初期减轻,而呼吸困难加重,病侧肋间胀满,甚则见偏侧胸廓隆起

1、漏出液

由充血性心力衰竭、肝病、低蛋白血症和肺栓塞等引起;

2、变更漏出液

由于肺扭转、膈疝、肝箝闭、充血性心力衰竭或未脱落肿瘤阻塞淋巴回流引起。变更漏出液中中性粒细胞、间皮细胞和红细胞比漏出液中多,蛋白和比重增大;

3、渗出液

分腐败性和非腐败性渗出液两种。腐败性渗出液由于外伤或穿孔,使细菌、真菌、病毒;生虫等进入胸腔引起;非腐败性渗出液见猫传染性腹膜炎、胰腺炎尿毒症、肺叶扭转和新生瘤等;

4、肿瘤性积液

见于猫胸腺淋巴肉瘤年轻犬胸腔间皮瘤、老年动物转移性癌和腺癌、血管肉瘤、心脏肿肿瘤等,引起的是非腐败性渗出液;

5、乳糜性积液

也称乳糜胸,见于先天性胸导管异常、胸导管肿瘤和栓塞。猫心肌病或长期胸积液,由于细胞破碎,可引起假乳糜胸;

6、胸腔积血

见于外伤、双香豆素中毒等。

中医治疗

胸腔积液的中医治疗方法

古方中医疑难病研究所对胸腔积液的治疗,主要采用健脾利湿、和解宣利、泻肺祛饮、理气活络、养阴清热、发表化饮、温肺化饮、泻肺逐饮、补虚清热、行水散结、温补脾肾等方法,治疗胸水的同时,兼顾原发病的治疗。

古方中医辨证论治胸腔积液。饮停胸胁,表现为咳唾引痛,但胸胁痛较初期减轻,而呼吸困难加重,病侧肋间胀满,甚则见偏侧胸廓隆起,可用十枣汤(甘遂、大戟、芫花、大枣)或控诞丹(甘遂、大戟、白芥子)加减,以逐水祛饮;热毒壅盛,见身热转甚,时时振寒,继则壮热,咳嗽气急,转侧不利者,可选千金苇金汤合如金解毒散加减(苡仁、冬瓜仁、桃仁、苇茎、桔梗、甘草、黄芩、黄连、黄柏、山栀)以清肺解毒;气阴耗伤,见咳嗽无力,气短声低、午后潮热,面色白,颧红者,宜保真汤加减(人参、黄芪、白术、赤白茯苓各、五味子,当归、生熟地黄各、天冬、麦冬、赤白芍药各、地骨皮、知母)以益气养阴;脾肾阳虚,见喘促动则为甚,气短,食少,怯寒肢冷,小便不利,足跗浮肿者,宜金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减(制附片、肉桂、山茱萸、淮山、熟地、泽泻、丹皮、茯苓、桂枝、白术以温补脾肾,化饮利水。

预防

胸腔积液的预防方法

1、积极防治原发病,胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分,因此积极防治原发病是预防本病的关键。

2、增强体质,提高抗病能力。积极参加各种适宜的体育锻炼,如太极拳、太极剑、气功等,以增强体质,提高抗病能力。

3、注意生活调摄。居住地要保持干燥,避免湿邪侵袭,不恣食生冷,不暴饮暴食,保持脾胃功能的正常。得病后,及时治疗,避风寒,慎起居,怡情志,以臻早日康复。

禁忌

 胸腔积液的治疗,西医在治疗上主要是靠抽取胸水为主,但往往抽后又会出现,不容易彻底消除,在抽取胸水的同时向胸腔注入抗癌药、硬化剂、免疫调节药等成瘾性的药物,其机制是直接杀伤癌细胞,减缓肺癌胸水产生。但同时可引起胸膜粘连,效果不好,使患者身体受到了很大的损害。

 

所属部位

胸腹

所属分科

外科