血栓闭塞性脉管炎

血栓闭塞性脉管炎是一种常见的周围血管病,多发于青壮年男性。病变多发于四肢末端,并以下肢更为多见。由于本病可以出现趾节坏死脱落,故中医称为脱疽。病理改变首先是血管内膜增厚,随后有血栓形成,以致最后血管完全阻塞。通常病变首先出现于肢体动脉远端,如胫后、胫前、尺、桡、足弓、掌弓、趾、指等动脉,病变进一步发展才累及股动脉和肱动脉等。病变节段和正常部分之间的界线非常分明,伴行静脉常同时受累,一般都较轻。晚期,血管周围有纤维组织增生、硬化。

现代医学对本病的发病原因尚不清楚,仅推测与性激素紊乱、自身免疫机能减弱等有关,抽烟、寒冻、外伤等因素可能是重要诱因。

血栓闭塞性脉管炎在中医学中属于“脱疽”范畴,又称之为“脱痈”、“十指冷落”。早在《灵枢·痈疽》篇中就对脱疽证有较为详细的记述,涉及到病因病机、症状、治疗原则和预后等各方面。至晋隋唐时期,在《刘涓子鬼遗方》、《千金要方》等书中,更深化了对脱疽的认识,并提出“毒在肉则割,毒在骨则截”的具体手术治疗方案。宋明以后,中医诊治脱疽进一步系统化,许多医家对脱疽的病因证治等作出了更为具体的阐述,同时还出现不少有关脱疽的专篇、专书。在治疗上,除内服中药、手术切除外,还有针灸、熏洗、外敷等。如果说清代以前关于脱疽的记述还多类属糖尿病性坏疽,那么,自清以后所述脱疽的病因症状,已开始接近脉管炎的证候。如《马培之外科医案》说:“严寒涉水,气血冰凝,积久寒化为热。”“始则足趾木冷,继现红紫之色,足跗热肿,足趾仍冷,皮肉筋骨俱死,节缝渐次裂开,污水渗流,筋断肉离而脱。”

病因

血栓闭塞性脉管炎的中医病因:

血栓闭塞性脉管炎简称脉管炎,中医叫“脱疽”、“十指零落”等。脉管炎的发病原因较复杂,一般因受寒冻过剩,外伤后引起血管、神经损伤;忧思或房劳过度,可使心、肝、肾、脾的功能失调,而导致经络、气血功能紊乱而发病。

血栓闭塞性脉管炎的中医病机:

1.阳气虚弱,寒凝血瘀:久病脾肾阳气不充,阴寒乘而袭之。寒凝收引,则血气瘀闭;寒湿客于经脉皮肉,则阻滞脉络,搏于津液骨髓,则折伤气血,致荣卫凝涩,不能濡养四末,肢端疼痛、坏死,甚而脱落,居于寒冷之地者尤为易患。

2.湿浊蕴结,遇阻脉络:久客湿地或饮食失节,均能积湿酿痰。湿邪重浊粘腻,最易损伤阳气,阻遏气机,致血运失其畅达,久则湿邪化热,湿痰热互结,亦可瘀阻经脉,使血脉滞而不通,则五趾坏死。

3.肝肾阴虚,热毒炽盛:房室不节,情志不遂,则肾水亏损,相火偏旺,肝木失养,血不荣筋。膏粱厚味,恣嗜辛辣烟酒,则湿热内生,化为火毒,熏蒸脏腑,致肝败筋死,脾败肉死,肾败骨死,而成脱疽之症。

4.气血虚亏,络脉瘀阻:气血运行全身,贵在流通舒畅。若气虚则运血无能,血虚则气无所生,血脉阻隔不行,络脉失其濡养,而四末气血不能充达,毒邪聚结,气血凝滞,则发生脉管炎,久病体虚者更为多见。

总之,本病的主要病变在血脉,与心、肝、脾、肾等脏的关系最,为密切,因心主脉、肝主筋、脾主肉、肾主骨。病之本是阳气不足,气血虚弱,病之标为血瘀、湿浊、热毒凝滞,筋肉经脉,败血腐肉。若病情日久,肢节坏死,创面不愈,脓血不断,可导致气血大伤。

血栓闭塞性脉管炎的西医病因病机:

1.吸烟 血栓闭塞性脉管炎患者中吸烟者占60~95%。临床观察发现,戒烟能使血栓闭塞性脉管炎患者病情缓解,再度吸烟又可使病情恶化。Erb等在鼠的动物实验中发现,烟草浸出液能引起血管病变。Harkavy等用烟草浸出液作皮内试验发现,血栓闭塞性脉管炎患者阳性率达78~87%,而正常人仅为16~46%。但吸烟者中发生血栓闭塞性脉管炎毕竟还是少数,部分血栓闭塞性脉管炎患者亦无吸烟史。因此,吸烟可能是血栓闭塞性脉管炎发病的一个重要因素,但不是唯一的病因。

2.寒冷、潮湿、外伤 我国血栓闭塞性脉管炎的发病率以比较寒冷的北方为高。流行病学调查发现,80%的血栓闭塞性脉管炎患者发病前有受寒和受潮史;部分患者有外伤史。可能这些因素引起血管痉挛和血管内皮损伤,并导致血管炎症和血栓闭塞。

3.感染、营养不良 临床观察发现,许多血栓闭塞性脉管炎患者有反复的霉菌感染史。Thompson发现血栓闭塞性脉管炎患者的皮肤毛菌素试验阳性率为80%,而对照组仅20%。Craven认为,人体对霉菌的免疫反应,诱发血液纤维蛋白原增高和高凝状态可能与血栓闭塞性脉管炎的发病有关。

4.激素紊乱 血栓闭塞性脉管炎患者绝大多数为男性(80~90%),而且都在青壮年时期发病。

症状

血栓闭塞性脉管炎的相关症状有

多在寒冷季节发病,病程长而反复。病变常从下肢趾端开始,以后逐渐向足部和小腿发展。单独发生在上肢者较少见,累及脑、肠、心、肾等部位者更罕见。[古方疗效]采用纯中药治疗血栓闭塞性脉管炎2655例,治愈2569例,显效79例,好转7例(均为Ⅲ期)

本病按发展过程在临床上可分为三期。

(一)局部缺血期 往往在受寒冻或淌凉水后,觉足部麻木、发凉、疼痛,走路时小腿酸胀、易疲劳,足底有硬胀感。症状逐渐加重,发生间歇性跛行。随病情的发展,患者在静息时也出现下肢疼痛,足部抬高时加重,下垂时减轻。检查患肢动脉搏动微弱或消失,患肢抬高后皮肤苍白,下垂后潮红或发紫。用手指压迫趾(指)端皮肤或甲床,可见其毛细血管充盈时间缓慢。40%~50%患者在发病前或病程中小腿或足部可反复出现游走性血栓性静脉炎,浅表静脉呈红色条索、结节状,伴有轻度疼痛。急性发作期持续2~3周,以后红肿消退,但经过一段时间又可重现。

下列检查可有阳性发现:①患肢动脉搏动减弱或消失。②指压试验:指压趾(指)端后观察局部皮肤或甲床毛细血管充盈情况。松压后5秒钟皮肤或甲床仍呈苍白或紫红色,指示动脉供血不足(>25即为异常)。③肢体抬高试验:抬高肢体(下肢70~80°,上肢直举过头),持续60秒。如存在肢体动脉供血不足,则皮肤呈苍白;下垂肢体后,皮色恢复时间由正常的10~20秒延长到45秒以上,且颜色不均,呈斑片状。④静脉充盈时间:抬高患肢使静脉排空、塌陷,然后迅速下垂肢体,观察足背浅表静脉充盈情况。延长>15秒(正常应在15秒内充盈),常指示肢体动脉供血不足,部分患者可出现雷诺综合征表现。⑤尺动脉通畅试验(Allen试验):检查者用拇指压迫患者的桡动脉,患者握紧拳头以挤出手部血液,然后将手指维持在部分伸展状态,并将手放至心脏水平。如果尺动脉通畅或有足够的侧支血流到手部,则指、掌皮肤在3秒内转为粉红色;反之,只有解除桡动脉指压后,皮肤才能恢复正常色泽。放松压迫后,正常时5s内将出现反应性充血。本法反过来用压迫尺动脉的方法,也同样可检测桡动脉的通畅性。但此法用于下肢效果不佳。

(二)营养障碍期 病情继续发展,患肢麻木、怕冷、发凉和静止时疼痛明显,夜间痛更甚。患肢动脉搏动消失,局部不出汗,趾(指)甲生长缓慢、增厚变形。皮肤干燥,呈潮红、紫红或苍白色,汗毛脱落。小

检查

血栓闭塞性脉管炎的诊断依据包括:

1.绝大多数血栓闭塞性脉管炎病人是青壮年男子,尤有长期大量吸烟嗜好;

2.肢体足背或(和)胫后动脉搏动减弱或消失;

3.肢体有游走性血栓性浅静脉炎的病史

血栓闭塞性脉管炎患者常做的检查包括:

1.肢体抬高试验(Buerger氏试验)

患者平卧,患肢抬高45°,3分钟后,观察足部皮肤色泽变化;然后让病人坐起,下肢垂于床旁,观察肤色变化。若抬高后足趾和足底皮肤呈苍白或腊黄色,下垂后足部皮肤为潮红或出现斑块状紫绀时,称为阳性结果。

2.皮肤温度测定:检查肢体不同部位的皮肤温度,两侧肢体相互对照,可显示患肢皮肤温度降低的程度和范围,有助于了解动脉闭塞的部位和缺血的程度。患肢皮温较健侧低2°时,即表示血液供应不足。

3.电阻抗血流图测定:应用血流图侧定仪,以测定组织的阻抗,来了解血液供应状况和血管弹性。患肢血流的波形,呈升支峰值幅度降低,降支下降速度减慢,其改变程度与患肢病变程度相平行。

4.多普勒超声血管测定和血流测定:采用多普勒超声诊断仪,直接探查受累动脉,可以显示病变动脉的形态、血管的直径和血液的流速等。

5.动脉造影:可清楚显示动脉病变的部位、程度和范围,以及侧支循环情况。但动脉造影可致血管痉挛、加重肢体缺血及损伤血管等不良后果,不宜常规应用,一般在作血管重建性手术前才考虑。

鉴别诊断

血栓闭塞性脉管炎应与下列疾病相鉴别:

1.闭塞性动脉硬化症:血栓闭塞性脉管炎和闭塞性动脉硬化症,均为慢性闭塞性脉病变,二者在症状、体征和病程发展上颇为相似,但闭塞性动脉硬化症有下列特点:①患者年龄较大,大多在50岁以上,不一定有吸烟嗜好;②常伴有高血压、高血脂,冠心病、动脉硬化或糖尿病;③病变动脉常为大、中型动脉,如腹主动脉分叉处、髂动脉、股动脉或腘动脉,很少侵犯上肢动脉;④X线摄片可显示动脉有不规则的钙化阴影;⑤无游走性血栓性浅静脉炎的表现。

2.雷诺(Raynaud)综合征:为血管神经功能紊乱引起的肢端小动脉发作性痉挛,其临床主要表现,为当受冷或情绪激动后,手指(足趾)皮色突然变为苍白,继而发紫,逐渐转为潮红,然后恢复正常。少数血栓闭塞性脉管炎患者,早期也可出现雷诺综合征的上述表现,因而必须与其相鉴别。雷诺综合征的特点如下:①大多为青年女性;②发病部位多为手指,且常为对称性发病;③患肢动脉搏动正常,既便病程较长,指(趾)端也很少发生坏疽。

3.多发性大动脉炎:多见于青年女性;病变常累及多处大动脉;活动期常有低烧、红细胞沉降率增快;造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。

4.结节性动脉周围炎:本病主要侵犯中、小动脉,肢体可出现类似血栓闭塞性脉管炎的缺血症状,其特点为:①病变广泛,常累及肾、心、肝、胃肠道等动脉;②皮下有循动脉行径排列的结节、紫斑、缺血或坏死;③常有发热、乏力、红细胞沉降率增快及高球蛋白血症等;④确诊常需行活组织检查。

5.糖尿病性坏疽:血栓闭塞性脉管炎发生肢端坏疽时,需与糖尿病性坏疽鉴别。糖尿病患者有繁渴、易饥、多尿的病史,尿糖阳性,血糖增高。

并发症

血栓闭塞性脉管炎常见的并发症包括:

1.毒血症:是指细菌所产生的毒素或其它毒素进入血循环而产生的全身性中毒症状。

2.干性坏疽:干性坏疽与细菌感染无关。流往某种组织的血流被堵住或是减少,就会发生干性坏疽。当肌肉坏死时会极为疼痛,肌肉一旦死亡,它会变为麻木,并慢慢变成黑色。在坏死组织及活组织之间,会出现一条肉眼可见的分隔线。

3.湿性坏疽:感染性“潮湿”坏疽,是一种在坏死肌肉上繁殖的名叫梭状芽胞杆菌的细菌所产生的毒素,将一个区域内的肌肉及上层皮肤杀死所造成的。

4.截肢:为了防止坏疽,有时医生无可避免地须将部分肢体截除。

分型

根据血栓闭塞性脉管炎古方中医病因病机分型:

1.寒湿阻络证

证候:患肢喜暖怕冷,麻木,酸胀疼痛,多走则疼痛加剧,稍歇痛减,皮肤苍白,触之发凉,扶阳脉搏动减弱,舌淡,苔白腻,脉沉细。

  2.血脉瘀阻证

  证候: 患肢酸胀疼痛加重,夜难入寐,步履艰难,皮色暗红或紫暗,下垂更深,皮肤发凉干燥,肌肉萎缩,扶阳脉搏动消失,舌暗红或有瘀斑,苔薄白,脉弦涩。

  3.湿热毒盛证

  证候: 患肢剧痛,日轻夜重,局部肿胀,皮肤紫暗,浸淫蔓延,溃破腐烂,肉色不鲜,身热口干,便秘溲赤,舌红,苔黄腻,脉弦数。

  4.热毒伤阴证

  证候: 皮肤干燥,毛发脱落,肌肉萎缩,口干欲饮,便秘溲赤,舌红,苔黄,脉弦细数。

  5.气阴两虚证

  证候:病程日久,坏死组织脱落后疮面久不愈合,肉芽暗红或淡而不鲜,倦怠乏力,口渴不欲饮,面色无华,形体消瘦,五心烦热,舌淡尖红,少苔,脉细无力。

中医治疗

血栓闭塞性脉管炎的古方中医辨证治疗:

1.寒湿阻络证见:患肢喜暖怕冷,麻木,酸胀疼痛,多走则疼痛加剧,稍歇痛减,皮肤苍白,触之发凉,扶阳脉搏动减弱,舌淡,苔白腻,脉沉细。

治法:温阳散寒,活血通络。

方药:阳和汤加减,熟地,肉桂,麻黄,鹿角胶,白芥子,姜炭,生甘草。

2.血脉瘀阻证见: 患肢酸胀疼痛加重,夜难入寐,步履艰难,皮色暗红或紫暗,下垂更深,皮肤发凉干燥,肌肉萎缩,扶阳脉搏动消失,舌暗红或有瘀斑,苔薄白,脉弦涩。

治法: 活血化瘀,通络止痛。

方药: 桃红四物汤加减,熟地,当归,白芍,川芎,桃仁,红花,炮山甲,乳香,没药,地龙。

3.湿热毒盛证见: 患肢剧痛,日轻夜重,局部肿胀,皮肤紫暗,浸淫蔓延,溃破腐烂,肉色不鲜,身热口干,便秘溲赤,舌红,苔黄腻,脉弦数。

治法: 清热利湿,活血化瘀。

方药: 四妙勇安汤加减,金银花,玄参,当归,甘草,连翘,黄柏,丹参,川芎,赤芍,牛膝等。

4.热毒伤阴证见: 皮肤干燥,毛发脱落,肌肉萎缩,口干欲饮,便秘溲赤,舌红,苔黄,脉弦细数。

治法: 清热解毒,养阴活血。

方药: 顾步汤加减,牛膝, 金钗,石斛,人参,黄芪,当归,金银花。

5.气阴两虚证见:病程日久,坏死组织脱落后疮面久不愈合,肉芽暗红或淡而不鲜,倦怠乏力,口渴不欲饮,面色无华,形体消瘦,五心烦热,舌淡尖红,少苔,脉细无力。

治法: 益气养阴。

方药: 黄芪鳖甲汤加减,人参,肉桂,苦梗,生地黄,半夏,紫苑,知母,赤芍,黄芪,炙甘草,桑白皮,天门冬,鳖甲,秦艽,茯苓,地骨皮,柴胡。

禁忌

血栓闭塞性脉管炎患者的注意事项包括:

1.寒冷季节宜注意身体保暖,尤其四肢。

2.饮食、起居、房事有节,少吃或不吃黏性食物,如年黍米面、年糕、芝麻糖之类。

3.不抽烟、不饮酒,心情舒畅,以饱满的激情、充沛的精力去生活、学习、工作。

4.发现初期症患者要及时到医院诊断,并积极治疗。做到早发现、早治疗。

所属部位

四肢

所属分科

皮肤性病科 外科