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闭经
本文所属类别:[妇产科疾病] 发布时间: 1994-08-09 阅读次数: 34047 【字体: 】  【关闭
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    闭经是妇科常见的一种症状,可因全身或局部性病变引起。凡18周岁月经尚未来潮的,称原发性闭经;既往曾有过正常月经,现停经3个月以上者称继发性闭经;妊娠期、哺乳期、绝经后的闭经以及少女初潮后1年以内有闭经者,称生理性闭经。中医学将本病称之为“女子不月”、“月事不来”、“血枯”、“血隔”。

  病因和分类
  (一)子宫性闭经 先天性阴道及(或)子宫缺如或发育不良均可引起原发性闭经。睾丸女性化(男性假两性畸形)是一种罕见的遗传性家族性疾病,由于体表形态为女性,常因无月经而来妇科就诊。性染色体核型为46,XY。过度的刮宫或严重的感染如结核等造成内膜损伤或粘连,哺乳时间过长使子宫内膜萎缩等,均可引起续发性闭经。
  (二)卵巢性闭经 因卵巢病变引起的闭经。先天性卵巢缺如或性腺发育不良(Turner氏综合征,约占原发闭经者的12~20%。多由于性染色体异常所引起,主要核型为45、XO由于性染色体异常,卵巢不能正常生长和发育。因此,卵巢呈条索状纤维组织。典型的临床特征为身材矮小、蹼颈、肘关节外翻、智力低下、后发际低及第二性征不发育等。继发闭经可因卵巢功能早衰、手术切除、放射治疗后以及卵巢男性化肿瘤等。后者可伴男性化特征,如多毛及阴蒂肥大等。
  (三)垂体性闭经 发生在青春期前的垂体肿瘤可导致原发闭经。但多见于继发闭经患者。主要因垂体受损引起功能不全,较常见于产后大出血伴休克、严重的产后感染或弥漫性血管内凝血(DIC)时,致垂体前叶缺血坏死,随之出现功能减退、闭经,亦称席汉氏综合征。此症除影响FSH外,还可累及TSH和ACTH的分泌,因而还可出现其他相应的症状,如消瘦、消化不良、畏寒、乏力、性器官萎缩、基础代谢低及毛发脱落等。垂体肿瘤可发生于蝶鞍内或外,可因机械性压迫或因肿瘤本身的异常功能导致闭经、性机能减退及其他有关症状,如视野障碍、头痛、泌乳和肢端肥大症等。
  (四)下丘脑性闭经 下丘脑受中枢神经系统控制,过度精神紧张、忧虑、恐惧、生活环境改变,均可引起中枢神经系统与丘脑下部功能失调,出现闭经。特别是年青妇女。卵巢功能尚不健全,更易出现紊乱现象。常首先表现在排卵功能异常而出现闭经。
  多囊卵巢综合征多引起月经稀发或继发闭经,由于月经失调、无排卵,体内雌激素分泌过多,可伴有不孕、多毛有肥胖等,双侧卵巢呈多囊性增大,可比正常大1~3倍,有坚韧感。卵巢包膜肥厚,皮质下出现多数发育不同程度的滤泡。子宫内膜呈不同程度的增殖状态。现多认为多囊卵巢是下丘脑-垂体功能障碍所引起的无排卵的结果,以卵泡发育并停留在各个不同阶段为结局。
  其他如严重营养不良,特别是神经性厌食症、消耗性疾病、严重贫血等,都可影响下丘脑GnRH的合成分泌,而引起闭经。长期服用某些药物如:利血平、氯丙嗪、眠尔通及避孕药等,也可引起闭经。垂体瘤患者除影响GnRH合成分泌外,还可使PIF及多巴胺受抑制,出现闭经及泌乳,称闭经泌乳综合征。
  (五)其他内分泌腺异常 肾上腺、甲状腺及胰腺等功能紊乱时也可影响月经。例如:肾上腺皮质功能亢进或减退、甲状腺功能亢进或减退以及糖尿病等,都能通过丘脑下部影响垂体功能而引起闭经。   

    诊断
   (一)病史 
  首先区分原发闭经与继发闭经。对原发闭经者,应了解其家族史,生长发育史及有无因某种严重疾病影响其发育等。对继发闭经者应了解过去月经情况、闭经期限、闭经前有无诱因、诊治情况,曾否用过内分泌治疗及对各种治疗的反应、健康状况及生育、生活和工作情况等。
  (二)体检
  1.全身情况 注意发育、营养、胖瘦、精神状态、智力与第二性征发育以及毛发多少与分布、乳房有无乳汁分泌等。必要时查视野、蝶鞍断层摄片、CT检查、染色体核型分析、腹腔镜检及有关内分泌检查等。
  2.妇科检查 注意外阴发育情况,有无畸形及内生殖器有无异常等。疑有宫颈、宫腔粘连者,可用子宫探针探测是否通畅,或做碘油造影。必要时作阴道、宫颈粘液涂片及/或内膜活检等,以初步了解性激素水平。
  (三)内分泌检查
  除外器质性病变后,可按以下步骤作有关内分泌方面的检查。
  1.孕激素试验 此系检测内源性雌激素水平,以评价体内雌激素水平及生殖道的完整性。单独用孕激素作试验,方法:黄体酮20mg,每日肌注一次,连续5天;或口服甲孕酮10mg,每日一次,连服5天,观察有无撤药性出血。用药后2~7天出现撤药性阴道出血者为阳性反应,表示生殖道发育正常,子宫内膜的功能存在,已受雌激素充分作用,因而对黄体酮能产生分泌期变化。同时说明“性腺轴”的功能基本上存在,但可能不够完善而不排卵。阴性反应不能除外子宫及生殖道异常,需作雌-孕激素试验,以进一步明确诊断。
  有条件时可测定血生乳素,如正常,可初步除外垂体肿瘤。如高于正常,特别是有泌乳情况时,应行蝶鞍层摄片,排除肿瘤可能。必要及可能时,可作CT检查,以发现垂体微小肿瘤。
  2.雌-孕激素试验 孕激素试验阴性者,可能系内源性雌激素水平不足,内膜受雌激素刺激生长不够所致。可每日口服已烯雌酚1mg,连服21天;也可用苯甲酸雌二醇,每3天肌注2mg,连用7次,最后5天肌注黄体酮每天20mg。停药后有出血者,说明体内雌激素水平不足,病变多在卵巢部位以上,需进一步寻找病因。停药后无出血者表明病变在子宫内膜。
  3.垂体促性腺激素测定 雌激素撤药出血试验阳性者,示体内雌激素水平低下,应进一步区分系因卵巢本身受抑或因下丘脑-垂体功能障碍所致。可用放免法或生物法测定促性腺激素(FSH、LN)的水平。LH低下(<5IU/L)或认为系促性腺激素合成分泌不足,病因可能在垂体或下丘脑。FSH上升(>40IU/L)则多与卵巢功能衰退有关。FSH值在5~30IU/L之间者,提示卵巢有滤泡存在。
  4.垂体兴奋试剂 如促性腺激素低于正常或在正常低限范围内,应辨别病变是在垂体还是在下丘脑。可用促性腺激素释放激素(GnRH)作垂体兴奋试验来加以区分。方法:试验前测LH,然后静滴LHRH100µg4小时,每15、30、60及120分钟各抽血测LH。下丘脑功能障碍者,在滴注30~45分钟LH上升,60~90分钟时下降,2~4小时内可有第二次上升,并能维持约4小时。垂体功能有缺陷时,LH虽有第一次上升,但不能维持很久,即使继续用药,也不出现第二次上升现象,说明垂体合成LH的功能受到限制。如因下丘脑受损而垂体有惰性时,开始滴药时可无反应,但在2小时左右可出现延迟反应。

    【辩证分型】
    1.肝肾不足  闭经或由经少渐至闭经,体质虚弱,腰酸腿软,头晕耳鸣。舌红,脉细弱。
    2.气血虚弱  闭经,头晕目花,神疲气短,面色萎黄,形体瘦弱。舌淡,脉细数。
    3.阴虚血燥  闭经,五心烦热,两颧潮红,低热盗汗,或咳嗽吐血。舌红少苔,脉细数。
    4.气滞血瘀  闭经,抑郁烦怒,胸胁胀满,少腹胀痛或拒按。舌紫,脉弦。
    5.痰湿阻滞  闭经,肥胖多痰,胸胁满闷,倦怠浮肿,带多黏腻。苔白腻,脉滑。

    【分型治疗】
    闭经治疗原则:虚者补而通之,实者泻而通之。
    1.肝肾不足治法:补肾养肝通经。
    2.气血虚弱治法:补气养血通经。
    3.阴虚血燥治法:养阴清热通经。
    4.气滞血瘀治法:理气活血通经。
    5.痰湿阻滞治法:豁痰除湿通经。

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