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肠梗阻(关格)
本文所属类别:[消化系统疾病] 发布时间: 1997-01-01 阅读次数: 33851 【字体: 】  【关闭
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    肠梗阻(intestinal obstuction,ileus)指肠内容物在肠道中通过受阻。中医属“关格”、“肠结”等范畴。为常见急腹症,可因多种因素引起。起病初,梗阻肠段先有解剖和功能性改变,继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染,最后可致毒血症、休克、死亡。当然,如能及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展,最终治愈。

    分类:
    肠梗阻的病因不同,表现各异。预后也大相径庭,故对肠梗阻应作出较为明确的分类。

    (一)按梗阻的原因可分为三类
    1.机械性肠梗阻  在临床上最常见,90%以上的急性肠梗阻是由于机械因素造成肠腔狭窄或闭塞,致使肠内容物不能通过。例如肠粘连、肠管炎症或肿瘤、肠外肿块压迫、绞窄性疝、肠套叠、肠扭转、蛔虫团堵塞肠腔等属于此类。
    2.动力性肠梗阻  主要由于肠壁肌肉舒缩紊乱,致使肠内容物不能运行,肠壁本身并无解剖上的病变,动力性肠梗阻又可分为:
    (1)麻痹性肠梗阻:亦称无动力性肠麻痹。因感染中毒、低血钾、脊髓炎、甲状腺功能减退、腹部手术等原因影响到肠道植物神经系统的平衡,或影响到肠道局部神经传导,或影响到肠道平滑机的收缩使肠管扩张蠕动消失,不能将肠内容物推向前进而引起。
    (2)痉挛性肠梗阻:比较少见,且为短暂性,梗阻是由于肠肌痉挛性收缩以致肠腔缩小而引起,偶见于肠道炎症或神经功能紊乱。
    3.缺血性梗阻  肠管无机械性阻塞而由于血液循环障碍失去蠕动力,见于肠系膜血管血栓形成或栓塞。

    (二)按肠壁血供情况分为两类
    1.单纯性肠梗阻  仅有肠腔阻塞而无肠壁血供障碍,称为单纯性肠梗阻。多见于肠腔内堵塞或肠外肿块压迫所致的肠梗阻。
    2.绞窄性肠梗阻  在肠腔阻塞时,肠壁因血管被压迫而引起缺血坏死,称为绞窄性肠梗阻。多因肠扭转、肠套叠、嵌顿疝、肠粘连所引起者。

    (三)按梗阻发生的部位分为两类
    1.小肠梗阻  又可分为高位小肠梗阻,主要指发生于十二指肠或空肠的梗阻,低位小肠梗阻,主要是指远端回肠的梗阻。
    2.结肠梗阻  多发生于左侧结肠,尤以乙状结肠或乙状结肠与直肠交界处为多见。

    (四)按梗阻的程度可分为完全性梗阻与不完全性(或部分性)梗阻。

    (五)按起病的缓急可分为急性肠梗阻与慢性肠梗阻。

    以上分类名称在临床工作中有说明肠梗阻性质和状态的作用。各种分类之间是相互关联的。例如绞窄性机械性梗阻必然是急性和完全性的;慢性肠梗阻多是不完全性的,而不完全性肠梗阻多是单纯性的。必须指出,肠梗阻的类型不是固定不变的,可随病理过程的演变而转化,例如由单纯性变为绞窄性,由不完全性变为完全性,由慢性变为急性等。

    病因:
    (一)机械性肠梗阻  常见的病因有:
    1.肠外原因
    (1)粘连与粘连带压迫  粘连可引起肠折叠、扭转,而造成梗阻。先天性粘连带较多见于小儿。腹部手术或腹内炎症产生的粘连是成人肠梗阻最常见的原因,但少数病例可无腹部手术及炎症史。
    (2)嵌顿性外疝或内疝。
    (3)肠扭转,常由于粘连所致。
    (4)肠外肿瘤或腹块压迫。
    2.肠管本身的原因
    (1)先天性狭窄和闭孔畸形。
    (2)炎症、肿瘤、吻合手术及其他因素所致的狭窄,例如炎症性肠病、肠结核、放射性损伤、肿瘤(尤其是结肠癌)、肠吻合术等。
    (3)肠套叠,多见于儿童,因息肉或其他肠管病变引起。
    3.肠腔内原因  由于成团蛔虫、异物或粪块等引起的肠梗阻已不常见。巨大胆石通过胆囊或胆总管-十二指肠瘘管进入肠腔产生胆石性肠梗阻的病例,偶有报道。

    (二)动力性肠梗阻
    1.麻痹性  腹部大手术后、腹膜炎、腹部外伤、腹膜后出血、肺炎、脓胸、脓毒血症、低钾血症或其他代谢紊乱均可并发麻痹性肠梗阻。
    2.痉挛性  肠道炎症及神经系统功能紊乱均可引起肠管暂时性痉挛,引起痉挛性肠梗阻。

    (三)血管性肠梗阻  肠系膜动脉栓塞或血栓形成和肠系膜静脉血栓形成为主要病因。
    各种病因引起肠梗阻的频率随年代、地区、民族、医疗卫生条件等而有所不同。

    临床表现:

    腹痛、呕吐、腹胀、便秘和停止排气是肠梗阻的典型症状,但在各类肠梗阻中轻重并不一致。
    (一)腹痛  肠梗阻的病人大多有腹痛。在急性完全性机械性小肠梗阻病人中,腹痛表现为阵发性绞痛。是由梗阻部位以上的肠管强烈蠕动所引起。多位于腹中部。常突然发作。逐步加剧至高峰,持续数分钟后缓解。间隙期可以完全无痛,但过一段时间后可以再发。绞痛的程度和间隙期的长短则视梗阻部位的高低和病情的缓急而异。一般而言十二指肠、上段空肠梗阻时呕吐可起减压作用,患者绞痛较轻。而低位回肠梗阻则可因肠胀气抑制肠蠕动,故绞痛亦轻。唯急性空肠梗阻时绞痛较剧烈。一般每2~5分钟即发作一次。不完全性肠梗阻腹痛较轻,在一阵肠鸣或排气后可见缓解。慢性肠梗阻亦然,且间隙期亦长。急性机械性结肠梗阻时腹痛多在下腹部,一般较小肠梗阻为轻。结肠梗阻时若回盲瓣功能正常,结肠内容物不能逆流到小肠,肠腔因而逐渐扩大,压力增高,因之除阵发性绞痛外可有持续性钝痛,此种情况的出现应注意有闭袢性肠梗阻的可能性。发作间隙期的持续性钝痛亦是绞窄性肠梗阻的早期表现,如若肠壁已发生缺血坏死则呈持续性剧烈腹痛。至于麻痹性肠梗阻,由于肠肌已无蠕动能力,故无肠绞痛发作,但可由高度肠管膨胀而引起腹部持续性胀痛。
    (二)呕吐  肠梗阻病人几乎都有呕吐,早期为反射性呕吐,吐出物多为胃内容物。后期则为反流性呕吐,因梗阻部位高低而不同,部位越高,呕吐越频越烈。低位小肠梗阻时呕吐较轻亦较疏。结肠梗阻时,由于回盲瓣可以阻止反流故早期可无呕吐,但后期回盲瓣因肠腔过度充盈而关闭不全时亦有较剧烈的呕吐、吐出物可含粪汁。
    (三)腹胀  是较迟出现的症状,其程度与梗阻部位有关。高位小肠梗阻由于频繁呕吐多无明显腹胀;低位小肠梗阻或结肠梗阻的晚期常有显著的全腹膨胀。闭袢性梗阻的肠段膨胀很突出,常呈不对称的局部膨胀。麻痹性肠梗阻时,全部肠管均膨胀扩大,故腹胀显著。
    (四)便秘和停止排气  完全性肠梗阻时,患者排便和排气现象消失。但在高位小肠梗阻的最初2~3日,如梗阻以下肠腔内积存了粪便和气体,则仍有排便和排气现象,不能因此否定完全性梗阻的存在。同样,在绞窄性肠梗阻如肠扭转、肠套叠以及结肠癌所致的肠梗阻等都仍可有血便或脓血便排出。
    (五)全身症状  单纯性肠梗阻患者一般无明显的全身症状,但呕吐频繁和腹胀严重者必有脱水。血钾过低者有疲软、嗜睡、乏力和心律失常等症状。绞窄性肠梗阻患者的全身症状最显著,早期即有虚脱,很快进入休克状态。伴有腹腔感染者,腹痛持续并扩散至全腹,同时有畏寒、发热、白细胞增多等感染和毒血症表现。肠梗阻的典型体征主要在腹部。
    1.腹部膨胀  多见于低位小肠梗阻的后期。闭袢性肠梗阻常有不对称的局部膨胀,而麻痹性肠梗阻则有明显的全腹膨胀。在腹产触诊之前,最好先作腹部听诊数分钟。
    2.肠鸣音(或肠蠕动音)亢进或消失  在机械性肠梗阻的早期,当绞痛发作时,在梗阻部位经常可听到肠鸣亢进,如一阵密集气过水声。肠腔明显扩张时,蠕动音可呈高调金属音性质。在麻痹性肠梗阻或机械性肠梗阻并发腹膜炎时,肠蠕动音极度减少或完全消失。
    3.肠型和蠕动波 在慢性肠梗阻和腹壁较薄的病例,肠型和蠕动波特别明显。
    4.腹部压痛 常见于机械性肠梗阻,压痛伴肌紧张和反跳痛主要见于绞窄性肠梗阻,尤其是并发腹膜炎时。
    5.腹块 在成团蛔虫、肠套叠或结肠癌所致的肠梗阻,往往可触到相应的腹块;在闭袢性肠梗阻,有时可能触有压痛的扩张肠段。

    治疗:
    肠梗阻的治疗方法取决于梗阻的原因、性质、部位、病情和患者的全身情况。但不论采取何种治疗方法,纠正肠梗阻所引起的水、电解质和酸碱平衡的失调,作胃肠减压以改善梗阻部位以上肠段的血液循环以及控制感染等皆属必要。

    预后:
    单纯性肠梗的死亡率约在3%左右。而绞窄性肠梗阻则可达10%~20%。改善预后的关键在于早期诊断、及时处理。

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