什么是硬皮病?

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硬皮病发病原因:

遗传因素:根据部分患者有家族史,患者HLA-B8抗原频率增高,有染色体异常,第一代亲属中抗核因子的高发生率,认为属多因子遗传病。

感染因素;不少患者发病前有急性感染史,有报道在电镜下发现病变组织中有副粘病毒样包涵体。

结缔组织代谢异常:认为患者有原发性结缔组织异常伴异常的成纤维细胞增殖。近发现患者皮损中胶原的生物合成增加,病变活动性病例更为明显。Leroy将患者皮肤的成纤维细胞进行培养显示胶原(以羟脯氨酸表达)和糖蛋白(以己糖胺和唾液酸表达)皆增高。

血管异常:认为本病是一种原发性血管病,在发生雷诺现象和皮肤硬化前已经有血管改变,如毛细血管减少、管襻变形扩张、血流淤滞、小动脉呈增生性血管炎,皮肤、肾、肺、心等组织均可受累。

免疫异常:系统型患者血清中可测出多种自身抗体,包括抗核因子、抗硬皮病皮肤提出液抗体、类风湿因子、LE细胞等,循环免疫复合物阳性率高。近发现患者血清中有一种能在体外激活胶原合成的血清因子,B淋巴细胞数明显增多,体液免疫明显增强,可能系T辅助细胞功能亢进引起的免疫调节失常而导致的自身免疫病。 近多数认为本病系在遗传背景基础上,加上反覆持久的感染,造成免疫调节失常,导致结缔组织合成和血管异常的一种疾病。

什么是硬皮病

硬皮病(scleroderma),是以局限性或弥漫性皮肤及内脏器官结缔组织纤维化、硬化及萎缩为特点的结缔组织病,其主要特点为皮肤、滑膜、骨骼肌、血管和食道出现纤维化或硬化。有些内脏器官,如肺、心脏、肾脏和大小动脉也可有类似的病变。有些病人只发生皮肤硬化,称为局限性硬皮病;而有些病人还同时发生心、肺、胃肠和肾等内脏纤维化和硬化,这种情况被称为系统性硬皮病,往往病情严重,预后较差。

硬皮病在结缔组织病中仅次于红斑狼疮而居第二位。患者以女性较多,女性与男性之比约为3∶1。发病年龄以20~50岁多见。生育年龄的妇女发病最为多见,儿童、老人也可发病。有报道矿工和接触硅的工人得硬皮病的病人较多。

局限性硬皮病(Localized Scleroderma)

(一)硬斑病(morphea)

(二)多发性硬斑病(generalized morphea)

(三)线状硬皮病(Linearscleroderm)

a、剑伤性硬皮病(Sclerodermie en Coup de Sabre)

b、伴颜面偏侧萎缩性硬皮病(Scleroderma with facil hemiatrophy)

系统性硬皮病(Systemic Scleroderma 也称进行性系统硬化症Progressive Systmicsclerosis P.S.S).。

(一)肢端硬皮病(Acroscleroderma)

(二)弥漫性硬皮病(Diffuse Scleroderma)

病因:

本病原因不明有下列发病学说:

(一)自身免疫病:常合并红斑狼疮,皮肌炎,在血清中不存在有多种的自身抗体,系统性硬皮病患者的混合淋巴细胞培养物中有T细胞功能破坏,免疫抑制剂治疗有一定效果等,故认为可能为一自身免疫病。

(二)胶原代谢异常:硬皮病患者有纤维母细胞缺陷,合成大量幼稚的细胶原纤维,在活动性硬皮病时,新合成胶原中交叉连接是易变的,且交叉连接增加,致使胶原不易溶解。

(三)血管病变:硬皮病患者的血管变化发生于胶原硬化之前。用毛细血管镜、体积描记法和血管造造影术,发现硬皮病血管病变符合特殊型的周围性血管闭塞病。从血管收缩素、5-羟色胺和冷对周围血管的影响以及某些早期损害的组织学变化,认为硬皮病是一种原发性的血管病。

中医分析硬皮病

中医认为硬皮病属“皮痹”,多由阴阳气血失调致病。早期患者阳虚为多见。阳虚则生寒,血得寒则凝,血凝则脉络不通,肤失濡养,故临床多为形寒,肢冷,手指麻木刺痛,皮肤板硬等症。以上病例通过温阳和营,活血通络法后,病情都有不同程度的好转。随着病情的发展,根据阴阳互根,阴阳互生的辨证病机传变,病员可出现阳损及阴,阴虚生热的症状,此其一;其二是寒邪日久,郁而化热,热盛损筋,腐肉化脓,可见趾、踝、指等部位发生溃烂,此时因久病阴阳两虚,气血亏损,当宜峻补气血。但又因郁而化热,故需寒热并用,攻补兼施。临床必须根据疾病的发生和发展过程,阴阳寒热的转化,并结合患者的素质,气血虚实施治,发挥祖国医学辨证论治的特点。

什么是系统性硬皮病

硬皮病病因比较复杂,一般认为是由于免疫异常,胶原合成异常及血管异常等引起。

临床上分为局限性硬皮病和系统性硬皮病两类。局限性又分为点滴状、斑块状和线状等几种。点滴状多发生于胸、颈、肩、臀部。损害有硬币大小,圆形,稍有凹陷,病变活动时,周围有紫红色晕,质地柔软。斑块状常发生于躯干四肢,圆形或椭圆形的红色水肿形斑片,经数周后呈淡黄色。线状常呈肋间神经或一侧肢体呈带状分布,发生于正中头部可呈刀砍形凹陷。

系统性硬皮病有前驱症状,如手指下水可发白、发凉、疼痛、关节痛、神经痛、发热、食欲减退。发病常先自手指开始,扩展到前臂、面部、躯干等处,常对称,局部先发生红斑形肿胀,压之无凹陷,皮肤坚实光亮。系统性硬皮病可侵犯内脏。在舌粘膜、软腭、咽喉、阴道等处可硬化萎缩。大多数患者有关节病变,表现为关节痛和关节炎,以手部小关节多见。食道可受累,有不同程度的吞咽困难。肺部受累可伴有支气管扩张和肺气肿,半数患者可有呼吸困难。在心脏可侵犯心包及心内膜,也可侵犯心血管。临床表现为心悸,踝部水肿,呼吸困难,心绞痛。在胃肠道可侵犯十二指肠和小肠,表现为上腹痛、腹泻和便秘交替。肾脏受累时可有蛋白尿、血尿和管型等。

肢端硬化病:主要发生于青年或成年妇女四肢、面部、开始出现Raynaud征,继而指趾皮肤硬化、萎缩尖鼻,轻者可自行恢复。

系统性硬皮病:

前驱症状:开始多有Raynaud现象、关节痛、不规则发烧、咳嗽。

皮肤症状:开始为浮肿期,面部四肢浮肿性硬化,压之无凹陷。继而硬化期,皮肤坚实发亮,灰黄色似腊样,面部表情淡漠呈假面具颜貌,鼻尖变尖,开口受限,舌系带变短,手指尖细,指端常有糜烂、溃疡。关节活动受限,胸部皮肤受累可影响呼吸运动。出汗少,皮脂分泌缺乏。最后发展萎缩期、皮肤萎缩。出现色素沉着或脱失,并有毛细血管扩张,有时在四肢皮下,肌肉内可以出现钙沉着。

系统性硬皮病全炎症状:

1.食道:粘膜下固有层纤维化、硬化、食道下2/3蠕动低下、吞咽困难。

2.肺:咳嗽、呼吸困难。肺活量减弱、肺功能低下,出现肺纤维症症状。

3.肌肉:压痛、硬化、萎缩等肌炎症状,最后导致肌力下降。

其他:可以有心肌炎、心包炎、关节风湿样强直、肾小球肾炎、尿毒症、指趾骨末端破坏.股骨头坏死等。

系统性硬皮病实验室检查:

1.血沉加快、嗜酸细胞增多、纤维蛋白元含量明显增加。

2.免疫学检查:IgG增高,RA反应阳性。

抗核杭体:抗ENA(RNP)抗体 抗核小体抗体阳性。抗Scl-70抗体在进行性皮肤硬化或肺纤维症阳性,但局限性硬皮病阴性。抗DNA抗体阴性,血清补体效价一般正常。

3.病理:在急性期表皮大致正常,附属器周围有淋巴细胞浸润,真皮胶原束肿胀,增厚、变性,晚期病损,皮肤附属器萎缩,真皮深层及皮下组织可见广泛的钙沉着。

均质化胶原区希夫氏过碘酸(PAS)阳性和沉粉酶增加。

系统性硬皮病诊断

1.皮肤症状

初期:手背、上眼睑原因不明的浮肿,皮肤对称性弥漫性硬化。

晚期:皮肤硬化、手指屈曲性挛缩。

2.四肢症状

Raynaud 症状

指趾端尖端溃疡或瘢痕化

3.关节症状

多发性关节痛或关节炎

4.胸部症状:

肺纤维化

5.消化道症状

食道下部扩张,收缩功能下降

病理

1.由前臂伸侧皮肤活检,本症特点胶原纤维肿胀或纤维化。

2.血管壁也有上述类似变化。

硬皮病诊断

硬皮病根据皮肤硬化即可确诊。感觉时值测定,皮肤毛细血管镜和组织病理检查对本病的诊断有参考价值。

硬皮病中医病因病机分析

硬皮病临床以四肢末端疼痛,皮肤肿胀、紧张,继而硬化、蜡样变、无皱纹、无汗出,失去正常皮肤功能而麻木痹痛,甚至活动障碍为主要表现,并可波及全身皮肤和内脏,属于中医“皮痹”的范畴。本病多因正气不足、卫外不固、风寒湿邪侵袭肌肤,痹阻经络,气血运行不畅,肌肤失养所致。《素问·痹论篇》云:“痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流,在于筋则屈不伸,在于肉则不仁,在皮则寒。”山东淄博中医疑难病研究所认为本病的病因与风寒湿三邪有密切关系。由于素体气血虚弱、卫外不固、腠理不密,风寒湿邪乘虚而入,客于肌肤经络之间,致营卫不和,气血凝滞形成痹阻,皮肤失荣受损而形成本病。

硬皮病属本虚标实之证。患者因先天失养、后天失调,或情志刺激,或外邪所伤,或疾病失治、误治,或病后失养,均可导致脏腑亏损,积虚成积。本病主要与肺脾肾3脏有关,而以肾为主。肾脏内藏元阴元阳,总司一身之阳气,对脏腑起着温煦作用;脾有输布精气于全身之功能。肾阳虚,脏腑失于温煦,脾不散精,气血不足,致营卫失和、卫外不固,寒邪趁虚袭之,客于络脉,阳气受阻,不能发挥温养肢体作用,可见畏寒肢冷,寒邪使气机收敛闭塞,络脉痹阻不通,寒凝气滞,津液不化,聚湿成痰,痰阻于皮肤而发为皮痹。正气不足,复感风湿寒邪,腠理闭塞,卫气郁滞,肺气不宣,不能输精于皮毛,加之经脉气血为寒邪所凝闭,气血运行不畅,瘀血内生,络脉痹阻,皮失所养而发病。痰阻血瘀是皮痹的继发病因,也是皮痹过程中的主要病机。

(三)结缔组织形成抑制剂

1.青霉胺(D-penicillamine) 能干扰胶原分子间连锁的复合物,抑制新胶的生物合成。开始服250mg/d,逐渐增至全量1g/d,连服2~3年,对皮肤增厚和营养性改变疗效显著,对微循环和肺功能亦有改善,并能减少器官受累的发生率和提高存活率。在服药过程中,本药对肾可有刺激,并能抑制骨髓,可出现白细胞和血小板减少。若同时伴服左旋合酰胺(I-glutamine)0.2g,每日3次,其疗效较单服青霉胺为佳。

2.秋水侧碱(colchicine) 能阻止原胶原转化为胶原,抑制胶原的积贮。用量为每日0.5~1.5mg,连服3个月至数年,对皮肤硬化、雷诺现象及食管改变均有一定疗效。用药期间如有腹泻可减量或给于半乳糖甙酶(β-galactosidase)。

3.积雷甙(asiaticoside) 为中药积雪草中提取的一种有效成分,实验证明能抑制成纤维细胞的活性,软化结缔组织。用法为:片剂(每片含积雪甙10mg)每日服3次,每次3~4片;针剂(每支2ml含积雪甙20mg)肌肉注射,每周2~3次,每次1支。对外国佬化硬皮、消除组织浮肿、缓解关节疼痛、愈合溃疡等均有相当效果(有效率约80%),一般1个月左右开始见药。

(四)抗炎剂 糖皮质激素对系统性硬皮病早期的炎症、水肿、关节等症状有效。一般常先用泼尼松30mg/d口服,以后渐减于5~10mg/d的维持量。如有蛋白尿、高血压或氮质血症存在应避免应用。xed, 百拇医药

(五)免疫抑制剂 如硫唑嘌呤(75~150mg/d)、苯丁酸氮芥(6mg/d)、环磷酰胺(50~200mg/d)等均可选用,对关节、皮肤和肾脏病变有一定疗效。与糖皮质激素合并应用,常可提高疗效和减少皮质激素用量。

(六)物理疗法 包括音频电疗、按摩和热浴等,其中音频电疗对本病有较好疗效,局限型者可使之完全恢复,系统型亦有软化肌肤、改善组织营养、愈合溃疡之效。开始每日治疗1~2次,每次持续20~30分钟,待病情好转后可隔日1次,治疗时间较久。

(七)其他 如封闭疗法、维生素E、复合磷酸酯酶片,以及丙酸睾丸素等均可酌情配合选用。 

硬皮病病因病机:

尚不清楚,归纳起来涉及以下几个方面: (一)遗传因素 根据部分患者有明显家族史,在重症患者中HLA-B8发生率增加及患者亲属中有染色体异常,认为遗传类型的特征可能在X染色体的显性等位基因上。

(二)感染因素 不少患者发病前常有急性感染,包括咽峡炎、扁桃体炎、肺炎、猩红热、麻疹、鼻窦炎等。在患者的横纹肌和肾脏中曾发现副粘病毒样包涵体。

(三)结缔组织代谢异常 患者显示广泛的结缔组织病变,皮肤中胶原含量明显增多,在病毒活期皮肤损害内存在较多的可溶性胶原和不稳定的分子间侧链。对患者的成纤维细胞培养显示胶原合成的活性明显增高。

(四)血管异常 患者多有雷诺现象,不仅限于肢端,也发生于内脏血管;组织病理显示皮损及内脏多可有小血管(动脉)挛缩及内膜增生,故有人认为本病是一种原发性血管病,但由于血管病变并非在所有患者中都能见到,故也有认为血管病变并非是本病唯一发病因素。

(五)免疫异常 这是近年来最为重视的一种看法。在患者体内可测出多种自身抗体(如抗核抗体、抗DNA抗体、抗ssRNA抗体、抗硬皮病皮肤提取液的抗体等);患者体内B细胞数增多,体液免疫明显增强,在系统型患者循环免疫复合物测定阳性率高达50%以上,多数患者有高丙球蛋白血症;部分病例常与红斑狼疮、皮肌炎、类风湿性关节炎、干燥综合征或桥本氏甲状腺炎并发。目前多数认为本病可能是在一定遗传背景基础上再加持久的慢性感染而导致的一种自身免疫性疾病。

硬皮病病理改变

早期损害,胶原纤维束肿胀和均一化,胶原纤维间和血管周围有以淋巴细胞为主的浸润;晚期损害,真皮明显增厚,胶原纤维束肥厚、硬化,血管壁增厚,管腔变窄,甚至闭塞。皮脂腺萎缩,汗腺减少。内脏损害主要为间质及血管壁胶原纤维增生及硬化。

硬皮病临床表现

(一)局限性硬皮病(localized scleroderma) 按皮损形态及分布又可分为:滴状硬皮病,片状硬皮病,带状硬皮病及泛发性硬皮病。

(二)系统性硬皮病(systemic scleroderma) 按受累范围、程度,进展速度及预后等,又可分为:肢端型硬皮病及弥漫型硬皮病。

局限性硬皮病

1.斑状损害 初起为圆形、长圆形或不规则形、淡红或紫红色水肿性发硬片块损害。数周或数月后渐扩大,直径可达1~10cm或更大,色转淡呈淡黄或象牙色,周围常绕淡紫或淡红色晕。表面干燥平滑,呈蜡样光泽,触之有皮革样硬度,有时伴毛细血管扩张。局部不出汗,亦无毛发。损害可单个或多个。经过缓慢,数年后硬度减轻,渐出现白色或淡褐色萎缩性疤痕。可发生于任何部位,但以躯干为多见。在局限型中此形最为常见,约占60%。

泛发性硬斑病罕见,其发生和发展类似斑硬皮病,但特点为损害数目多,皮肤硬化面积大,分布广泛而无系统性损害。好发于胸腹及四肢近端,但面、颈、头皮、前臂、小腿等处亦可受累。常可合并关节痛、神经痛、腹痛、偏头痛和精神障碍。少数患者可转为系统性硬皮病。

2.带状损害 常沿肢体或肋间呈带状分布,但头皮或面额部亦常发生,经过与片状损害相似,但皮损有明显凹陷,有时皮损下的肌肉,甚至骨骼可有脱钙、疏松、吸收变细。多见于儿童。?}, 百拇医药

3.点滴状损害 多发生于颈、胸、肩、背等处,损害为绿豆至黄豆大集簇性或线状排列的发硬小斑点。表面光滑发亮,呈珍珠母或象牙色,周围有色素沉着,时间较久,可发生萎缩。此型比较少见。

系统性硬化症

肢端型和弥漫型的主要不同点在于肢端型开始于手、足、面部等处,受累范围相对局限,进展速度较缓,预后较好。鉴于两型的临床病症相似,现归纳叙述如下:

皮肤 可分为水肿、硬化和萎缩三期。

⑴水肿期:皮肤紧张变厚,皱纹消失,肤色苍白或淡黄,皮温偏低,呈非凹陷性水肿。肢端型水肿常先从手、足和面部开始,向上肢、颈、肩等处蔓延。在弥漫型中,则往往由躯干部先发病,然后向周围扩展。

⑵硬化期:皮肤变硬,表面有蜡样光泽,不能用手指捏起。根据受累皮肤部位不同,可产生手指伸屈受限、面部表情固定、张口及闭眼困难、胸部紧束感等症状。患处皮肤色素沉着,可杂有色素减退斑,毛发稀少,同时有皮肤瘙痒或感觉异常。

⑶萎缩期:皮肤萎缩变薄如羊皮纸样,甚至皮下组织及肌肉亦发生萎缩及硬化,紧贴于骨骼,形成木板样硬片。指端及关节处易发生顽固性溃疡,并有患区少汗和毛发脱落现象。少数病例可出现毛细血管扩张。

上述皮肤损害在各种硬皮病中很为普遍,但值得指出的是,也有全无皮肤症状的硬化症存在。

2.肌肉 受累并不少见,症状包括肌无力、弥漫性疼痛。有些病例可似发性肌炎的临床表现,肌肉受累明显者可发作肌萎缩。

3.骨和关节 先有关节的红肿痛者约占12%,在病程中发展成关节改变的占46%,表现自轻度活动受阻至关节强直以致挛缩畸形。手的改变最为常见,手指可完全僵硬,或变短和变形。指端骨的吸收可呈截切状表现。

硬皮病 内脏

⑴消化系统:舌的活动可因系带挛缩受限,齿因根尖吸收变疏松,食管受累相当常见(45%~90%),表现为吞咽困难,多伴有呕吐、胸骨后或上腹部饱胀或灼痛感(因反流性食管炎所致)。胃肠道受累可有食欲不振、腹痛、腹胀、腹泻与便秘交替等。

⑵心血管系统:约61%的患者有不同程度的心脏受累。心肌炎、心包炎或心内膜炎均有发生。临床表现为气急、胸闷、心绞痛及心律失常,严重者可致左心或全心衰竭(亦可因肺部损害导致肺源性心脏病引起右心衰竭),甚至发生心源性猝死。心电图有异常表现。

⑶呼吸系统:肺部受累时可发生广泛性肺间质纤维化,肺活量减少,临床表现为咳嗽和进行性呼吸困难。

⑷泌尿系统:肾脏受累约占75%,可发生硬化性肾小球炎,出现慢性蛋白尿、高血压及氮质血症,严重时可致急性肾功能衰竭。

⑸神经精神系统:少数病例有多神经炎(包括颅神经)、惊厥、癫痫样发作、性格改变、脑血管硬化、脑出血,以及脑脊液中蛋白增高和脑电图异常。

5.其他 尚可有雷诺氏现象(多发生于肢端);在手指或其他关节周围或肢体伸侧的软组织内棉织品有钙质沉积;部分病例在本病活动期有间歇性不规则发热、乏力和体重减轻等全身症状。

认为把钙质沉积、雷诺现象、肢端硬化和毛细血管扩张称为CRST综合征,同时有食管受累者称为CREST综合征,认为是系统性硬化症的亚型,预后较好。

硬皮病 辅助检查

无论局限型或系统型,受累或未受累皮肤的感觉时值测定均较正常明显延长(延长5~12倍)。 系统型的血沉多数加快。部分病例血中可找到狼疮细胞。荧光抗核抗体阳性率可达95%左右,荧光核型以斑点太为多见,亦可见核仁CRST中可见到抗着丝点(anticentromere)染色。应用免疫扩散技术测抗Scl-70抗体对称漫型有较大特特异性。皮肤毛细血管镜检查甲褶处,显示多数毛细血管模糊,有渗出和水肿,血管袢数显著减少,血管支明显扩张和弯曲,血流迟缓,多伴有出血点。

X线检查:系统型患者往往显示:①牙周膜增宽;②食管、胃肠道蠕动消失,下端狭窄,近侧增宽,小肠蠕动减少,近侧小肠扩张,结肠袋呈球形改变;③指端骨质吸收;④两肺纹理增粗,或见小看囊状改变;⑤软组织内有钙盐沉积阴影。

硬皮病  鉴别诊断

(一)局限性硬皮病

需与下列诸病鉴别。 1.斑萎缩 早期损害为大小不一,呈皮色或青白色,微凹或隆起,表面起皱,触之不硬。

2.萎缩性硬化性苔藓 皮损为淡紫色发亮的扁平丘疹,大小不一,常聚集分布,但不互相融合,表面有毛囊角质栓,有时发生水疱,逐渐出现皮肤萎缩。

(二)系统性硬化症

需与下列诸病鉴别。

1.成人硬肿病:皮损多从头颈开始向肩背部发展,真皮深层肿胀和僵硬。局部无色素沉着,亦无萎缩及毛发脱落表现,有自愈倾向。

2.混合结缔组织病:患者具有系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎或多发性肌炎等病的混合表现,包括雷诺氏现象,面、手非凹陷性浮肿,手指呈腊肠状肿胀,发热,非破坏性多关节炎,肌无力或肌痛等症状。浸出性核抗原(ENA)和RNP的抗体均可呈高滴度阳性反应。 

硬皮病 预防:

部份轻型病例可自发缓解,建议及时到当地中医院寻求及时诊断治疗。流产或顺产均促使病情恶化。一旦肺、心、肾等受累,病情迅速恶化,20%~40%患者死于肾功能衰竭。血清肌酐值>6mg/dl者,预后尤差。透析与肾移植对延长病者生命可能有助。

古方中药治疗论证分析:

系统性硬皮病(SSc)是一种以皮肤和各系统胶原纤维硬化为特征的全身结缔组织疾病,临床除了皮肤硬化、僵硬、萎缩影响功能致残外,还会侵犯全身多器官而危及生命。目前西医对于此病并无较好疗法,古方中医中药在硬皮病的治疗方面总结了多年临床经验,及时治疗完全可以彻底治愈。

古方临床症候分型:

硬皮病临床上将本病分为三个证型:寒湿凝滞型,治宜散寒祛湿,温通经络,自拟启腠消痹饮;脾肾阳虚型,治宜健脾益肾、温经通络,自拟温煦消痹饮;精血亏虚型,治宜补肾填精、滋阴养血,古方消痹饮。

古方中医临床用药特点:

阳虚血瘀是硬皮病的关键病机,而且与湿、毒、瘀阻滞经络相关,因此古方中医疑难病研究所临床治疗时需紧扣温阳化瘀,化湿、解毒、通络进行治疗。硬皮病的中药治疗离不开动物药的应用,如鹿角霜、蜈蚣、地龙、水蛭、守宫、昆明琵琶甲等,这类药物所具有的温经通络、搜剔经络、善走奇经等特性是矿物类、植物类药物所不具备的。