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骨折出院小结怎么写?

古方中医网 方药 2021-06-15 06:00:49 696 0 骨折小结出院怎么

列如:

出 院 记 录

2012-4-23 2PM

患者李璐,女,22岁,于2012-4-7 14:42:14以“摔伤骶尾部疼痛、活动受限2年骨折术后中药方剂。”为主诉由门诊以“尾骨陈旧骨折脱位”为诊断收住我病区,经治好转,于2004-4-23 14:42:14出院,共住院16天。

入院情况:入院时见:神志清,精神可,患者骶尾部疼痛活动受限,压痛(+),疼痛无放射骨折术后中药方剂。双下肢皮肤感觉正常;双下肢皮肤感觉正常;双下肢肌力正常,双下肢各关节活动度正常;双侧膝反射正常,双侧跟腱反射正常,双侧髌阵挛(-)、,双侧踝阵挛(-),双侧巴彬斯基征(-)。鞍区感觉正常,肛门反射正常。各种生理反射存在,病理反射未引出。

入院诊断:中医诊断:尾骨陈旧骨折脱位

骨断筋伤骨折术后中药方剂,气滞血瘀

西医诊断:尾骨陈旧骨折脱位

诊疗经过:入院后完善各项入院检查,经患者及其家属知情、选择并签字同意后于2004年4月12日在局部浸润麻醉下行尾骨切除术,术程顺利,术后病人安返病房,中西医药物治疗,刀口常规外科换药,拔除引流条,刀口一期愈合拆线,指导其适当行功能锻炼骨折术后中药方剂。

出院诊断:中医诊断:尾骨陈旧骨折脱位

骨断筋伤骨折术后中药方剂,气滞血瘀

西医诊断:尾骨陈旧骨折脱位

出院情况:现患者病情明显好转,各症状均较术前明显减轻骨折术后中药方剂。刀口一期愈合拆线,无红肿、渗出。

出院医嘱:

1、 继续卧床1周骨折术后中药方剂。

2、 继续适当行功能锻炼骨折术后中药方剂。

3、定期每月门诊复查,不适随诊骨折术后中药方剂。

出院带药:无

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