列如：
出 院 记 录
2012-4-23 2PM
患者李璐，女，22岁，于2012-4-7 14:42:14以“摔伤骶尾部疼痛、活动受限2年骨折术后中药方剂。”为主诉由门诊以“尾骨陈旧骨折脱位”为诊断收住我病区，经治好转，于2004-4-23 14:42:14出院，共住院16天。
入院情况：入院时见：神志清，精神可，患者骶尾部疼痛活动受限，压痛（+），疼痛无放射骨折术后中药方剂。双下肢皮肤感觉正常；双下肢皮肤感觉正常；双下肢肌力正常，双下肢各关节活动度正常；双侧膝反射正常，双侧跟腱反射正常，双侧髌阵挛（-）、，双侧踝阵挛（-），双侧巴彬斯基征（-）。鞍区感觉正常，肛门反射正常。各种生理反射存在，病理反射未引出。
入院诊断：中医诊断：尾骨陈旧骨折脱位
骨断筋伤骨折术后中药方剂，气滞血瘀
西医诊断：尾骨陈旧骨折脱位
诊疗经过：入院后完善各项入院检查，经患者及其家属知情、选择并签字同意后于2004年4月12日在局部浸润麻醉下行尾骨切除术，术程顺利，术后病人安返病房，中西医药物治疗，刀口常规外科换药，拔除引流条，刀口一期愈合拆线，指导其适当行功能锻炼骨折术后中药方剂。
出院诊断：中医诊断：尾骨陈旧骨折脱位
骨断筋伤骨折术后中药方剂，气滞血瘀
西医诊断：尾骨陈旧骨折脱位
出院情况：现患者病情明显好转，各症状均较术前明显减轻骨折术后中药方剂。刀口一期愈合拆线，无红肿、渗出。
出院医嘱：
1、 继续卧床1周骨折术后中药方剂。
2、 继续适当行功能锻炼骨折术后中药方剂。
3、定期每月门诊复查，不适随诊骨折术后中药方剂。
出院带药：无
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